O índice de dispersão eritrocitário ou índice de anisocitose (RDW) é um parâmetro laboratorial que representa a variação de tamanho dos glóbulos vermelhos, presente no hemograma de rotina e utilizado frequentemente na avaliação de doenças hematológicas. Níveis elevados de RDW têm sido associados a um pior prognóstico em idosos, doentes com insuficiência cardíaca, cardiopatia isquémica e em doentes submetidos a revascularização coronária percutânea, independentemente do hematócrito de base1–9. A sua associação a um aumento de eventos adversos em doentes com síndrome coronária aguda (SCA) foi também já descrita na literatura3,10.

O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre os níveis de RDW e o risco de eventos hemorrágicos em doentes com síndroma coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCAsSST).

O nível de RDW médio foi de 15,1% ± 1,6% (mediana de 14,9%). Cerca de 76,6% dos doentes apresentaram EAMsSST, tendo sido efetuada coronariografia em 83% dos casos, todos por via femoral. Os doentes com RDW mais elevado apresentaram uma idade mais avançada, mais antecedentes de uso prévio de AAS e B-bloqueadores e de revascularização coronária. Na admissão, os pacientes incluídos no terceiro tercil tinham mais frequentemente depressão do segmento ST, uma frequência cardíaca mais elevada e níveis inferiores de hemoglobina. Não existiram diferenças significativas entre os três grupos de doentes relativamente ao tipo de terapêutica antitrombótica instituída durante o internamento nem relativamente ao número de doentes submetidos a angioplastia. Os doentes incluídos no terceiro tercil apresentaram um score Crusade mais elevado. As restantes variáveis avaliadas estão comparadas na Tabela 1.

A percentagem de eventos hemorrágicos major foi de 7% (36 eventos). Destes doentes, 32 (89%) realizaram coronariografia. Em cerca de 44% dos casos (n = 16) a hemorragia esteve associada ao local de punção arterial (14 hematomas inguinais e dois casos de hemorragia retroperitoneal). Em 33% dos doentes (n = 12), o local de hemorragia não foi identificado. Verificou-se ainda um caso de hemorragia alveolar, uma hemorragia subaracnoideia, dois casos de hemorragia geniturinária, três de hemorragia gastrointestinal e um caso de hemorragia associado a cirurgia ortopédica recente. Na análise univariada (Tabela 2), a hemorragia esteve associada a uma idade mais avançada, a valores de PAS mais elevados e à presença de disfunção renal. Estes doentes foram mais frequentemente medicados com inibidores das glicoproteínas IIb/IIIA e submetidos a angioplastia coronária.

Níveis mais elevados de RDW estiveram associados a um score Crusade mais elevado e a uma maior percentagem de hemorragia intra-hospitalar, morte e do evento combinado hemorragia/morte intra-hospitalar (Figura 1). O c-statistic do score Crusade na nossa população foi de 0,597.

Figura 1.

Percentagem de eventos segundo o tercil de RDW.

(0,12MB).

Constituíram preditores independentes de hemorragia a utilização de inibidores da glicoproteína iib/iiia, a presença de > 1 episódio de dor, uma PAS > 142mmHg, uma clearance de creatinina < 43ml/min e um RDW> 15,7% (Tabela 3).

Ao contrário da associação entre o índice de dispersão eritrocitária e um aumento de eventos isquémicos em doentes com patologia cardiovascular, a sua relação com eventos hemorrágicos foi ainda pouco abordada na literatura. Na nossa população, o RDW constituiu um preditor independente de hemorragia major em doentes com EAMsSST.

Tal como já foi referido noutros estudos, os doentes incluídos no terceiro tercil de RDW apresentaram características associadas a uma maior gravidade da doença coronária, nomeadamente uma idade mais avançada e uma maior percentagem de revascularização miocárdica prévia2,3. Na admissão, apresentaram ainda mais frequentemente uma frequência cardíaca mais elevada, depressão do segmento ST, anemia e disfunção renal. Contudo, este grupo de doentes foi tratado de forma mais conservadora, tendo sido menos submetido à realização de coronariografia. No nosso estudo, à semelhança do que se verificou em outras populações com síndrome coronária aguda, níveis elevados de RDW estiveram associados a um pior prognóstico e a uma maior mortalidade intra-hospitalar2,3,5–7,10.

Quando aplicado à nossa população e tal como já foi referido na literatura, o score Crusade apresentou um baixo poder discriminatório em prever eventos hemorrágicos12,13. Desta forma, a identificação de novos fatores de risco é importante de forma a permitir uma melhor estratificação do risco de hemorragia major em doentes com SCAsSST.

A presença de insuficiência renal e a utilização de inibidores das glicoproteínas iib/iiia constituíram também preditores independentes de hemorragia, tendo já sido referidos em estudos prévios11. Na nossa população, não se demonstrou, no entanto, uma relação com outros fatores tradicionalmente conhecidos, como o sexo feminino ou a presença de insuficiência cardíaca. Numa percentagem significativa dos casos, a hemorragia esteve associada ao local de punção arterial, o que salienta a importância da utilização da via radial na redução de eventos adversos.

Vários estudos têm reportado que um maior risco isquémico é muitas vezes indissociável de um aumento do número de eventos hemorrágicos, dificultando a abordagem destes doentes. À semelhança de outros fatores associados a uma maior gravidade da doença cardiovascular e a um pior prognóstico em doentes com SCAsSST, também o RDW constituiu um fator preditor de hemorragia. O facto de se tratar de um parâmetro laboratorial disponível em todos os hemogramas de rotina, de fácil acesso e que não acarreta custos adicionais pode facilitar a sua futura utilização.

O mecanismo pelo qual este parâmetro se associa a um pior prognóstico em doentes com patologia cardiovascular não está ainda totalmente esclarecido tendo, provavelmente, uma etiologia multifatorial. Níveis elevados de anisocitose podem traduzir um aumento da destruição dos eritrócitos, a presença de deficiências nutricionais (ácido fólico, vitamina B12), a presença de um estado pró-inflamatório e de disfunção renal, que comprometam a eritropoiese e, consequentemente, a maturação dos glóbulos vermelhos1,2,5. Estudos adicionais são necessários para compreender melhor a sua relação com um aumento do número de eventos adversos em doentes com doença cardiovascular.

O presente estudo está sujeito às limitações associadas a todas análises retrospetivas, não aleatorizadas e efetuadas num único centro. Apesar de o valor de hemoglobina basal, bem como outros parâmetros, terem sido incluídos na análise multivariada, é-nos impossível excluir a presença de outros fatores conhecidos ou não como potencias confundidores, nomeadamente a presença de outras comorbilidades, níveis de eritropoeitina, valor de ferro, ácido fólico e vitamina B12. Seria ainda importante avaliar o valor prognóstico do RDW em doentes com SCA com elevação do segmento ST, não incluídos nesta análise, assim como o seu valor em prever eventos a longo prazo.

Na nossa população, valores de RDW mais elevados estiveram associados a uma maior mortalidade intra-hospitalar e constituíram um preditor independente de hemorragia major intra-hospitalar em doentes com SCAsSST. A sua fácil acessibilidade e baixo custo poderá facilitar a sua futura aplicação na prática clínica.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.