O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), é uma importante causa de morbimortalidade e acarreta custos financeiros elevados, sendo considerado um grave problema de saúde pública. As estimativas de incidência de TEV variam entre 104‐183/100000 pessoas/ano1; a mortalidade precoce é de cerca de 12,6% e a mortalidade aos cinco anos é de 50‐60% para a EP e de 25% para a TVP2.

É difícil obter estimativas válidas e comparáveis da incidência de TEV por vários motivos. A sintomatologia e os sinais clínicos não são específicos, levando ao diagnóstico de apenas cerca de 50% dos casos, e o valor preditivo dos testes de rastreio em doentes assintomáticos é baixo3. Estes fatores contribuem para a variação de dados epidemiológicos encontrada em diferentes estudos, apesar de haver também diferenças étnicas1.

No doente cirúrgico o risco de TEV está aumentado e, na ausência de tromboprofilaxia, varia entre 15‐60%, dependendo do tipo de cirurgia, sendo mais elevado em cirurgia ortopédica major4,5. Para esse risco contribuem, também, fatores específicos do doente, tipo de anestesia e duração do procedimento e do internamento4,5.

O estudo ENDORSE6, que analisou o risco de TEV em 32 países, revelou que, em Portugal, dos 762 doentes cirúrgicos avaliados, 69% estavam expostos a risco aumentado. Apesar da importância do conhecimento de indicadores de resultado, há poucos estudos epidemiológicos sobre TEV no período pós‐operatório em Portugal.

O estudo TRomboEmbolismo Venoso pós‐Operatório (TREVO) teve como objetivo primário estimar o risco de TEV pós‐operatório sintomático, global e por especialidade cirúrgica num hospital terciário. Secundariamente, foi analisada a gravidade e mortalidade dos casos de tromboembolismo, incluindo características dos doentes envolvidos e do tratamento a que foram submetidos.

O TREVO é um estudo epidemiológico retrospetivo, na população adulta de doentes cirúrgicos do Centro Hospitalar de São João, que é um hospital terciário e universitário. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da instituição.

No TREVO englobaram‐se doentes de cirurgia programada e urgente de oito especialidades. Estimou‐se um risco de TEV de 1,33/1000 episódios, correspondente ao outcome intra‐hospitalar. Comparativamente ao risco atribuído à população cirúrgica portuguesa no estudo ENDORSE (69%), este valor é extremamente baixo. O ENDORSE considera não o outcome, mas a avaliação dos fatores de risco e somente em doentes agudos, de cirurgia geral, uroginecologia e ortotraumatologia6,10, constituindo estes um grupo de maior risco de TEV. Bilimoria et al. relatam um risco de 5,35/1000 num estudo multicêntrico, fundamentado em outcomes, que inclui ortopedia, neurocirurgia, cirurgia cardiotorácica, urologia e cirurgia geral8. Neste estudo, baseado na população norte‐americana, os autores chamam a atenção para o facto de o nível de vigilância clínica constituir um importante viés nos resultados encontrados, tanto maior quanto mais interventivos sejam os protocolos locais no pedido de exames imagiológicos. Se, por um lado, alguns eventos têm sintomatologia fruste, podendo não ser valorizados em locais em que a imagiologia (standard diagnóstico) é orientada pela clínica, por outro, em alguns centros, como nos de traumatologia, a imagiologia é feita por rotina8.

O risco de TEV observado neste estudo incorpora o efeito da tromboprofilaxia, que reduz a incidência de TEV de 50‐75%9, refletindo os processos institucionais. Além disso, o TEV sintomático, que foi o outcome considerado, representa cerca de 50% de todos os eventos de TEV3. Ainda assim, o TREVO mostra valores mais baixos do que outros encontrados na literatura, o que pode, por um lado, relacionar‐se com rejeição de casos por inconformidade no processo clínico ou menor sensibilidade no diagnóstico/registo. Neste último caso, poderá justificar‐se a elevada mortalidade por os eventos fatais obrigarem a um registo mais conforme, tanto mais que a literatura descreve uma incidência de EP inferior a outros TEV, o que não foi constatado neste estudo, levantando a hipótese de subdiagnóstico de outros TEV, que não EP, proporcionalmente. Por outro lado, este menor risco pode refletir tromboprofilaxia mais adequada.

No TREVO, a especialidade com maior risco de TEV foi a neurocirurgia. A especialidade descrita na literatura como exposta a maior risco4,10,12,13 é a ortopedia. Tzu‐Frei Wang et al., num estudo retrospetivo de 94 casos de TEV intra‐hospitalar, identificaram a cirurgia intracraniana como fator preditivo de TEV, com um odds ratio singularmente elevado de 16,19. Num estudo anterior, Hamilton et al. observaram que metade dos doentes neurocirúrgicos, quando triados imagiologicamente, apresentavam TEV detetável, enquanto só 5% desenvolviam TEV sintomático14. Um fator de risco conhecido de TEV que pode estar associado é o facto da cirurgia intracraniana envolver cateterização venosa central numa elevada percentagem de casos. Um estudo retrospetivo associou a cateterização venosa central à duplicação do risco de TEV intra‐hospitalar15. Além disso, muitos destes doentes são internados em unidades de cuidados intensivos e têm tempos operatórios e internamentos mais prolongados, fatores adicionais de risco de TEV. A limitação ao uso de tromboprofilaxia farmacológica, inerente à especialidade de neurocirurgia, mais do que a população tratada, está também de acordo com o aumento de risco constatado. Este facto reforça a necessidade, já contemplada em algumas guidelines4,5, de fazer tromboprofilaxia mecânica desde o pré‐operatório no doente neurocirúrgico e de ponderar profilaxia medicamentosa em doentes de maior risco de TEV.

O TREVO estima o risco de TEV intra‐hospitalar. Embora seja conhecido o elevado risco de TEV em cirurgia ortopédica major, as taxas de eventos sintomáticos pós‐operatórios até à alta não traduzem o risco global, porque no caso da artroplastia da anca o tempo médio de eventos sintomáticos é ao 17.° dia e no caso da artroplastia do joelho é ao 7.° dia, estendendo‐se o período de elevado risco por 12 semanas no primeiro caso e seis no segundo11,3. Estes doentes, com os cada vez mais frequentes programas de enhanced recovery, têm alta muito antes dos tempos referidos, enviesando ainda mais o registo intra‐hospitalar de eventos como medida de risco, o que pode justificar o aparecimento da ortopedia em 5.° lugar (1,09/1000 episódios) no TREVO.

O risco associado à urologia (1,55/1000) surge em segundo lugar no TREVO. Embora seja um grupo de risco menos documentado, um estudo de coorte recente relata uma taxa de TEV moderada/alta para cistectomia total (3,96%) e parcial (2,35%), seguindo‐se a nefrectomia aberta radical (1,67%)16. Outros estudos documentam um elevado risco de TEV associado à transplantação renal (7,9‐9,1%)17,18. A população de doentes estudados no TREVO inclui uma unidade de transplantação renal, o que contribuiu para a proporção de valores encontrada. Beyer et al. referem uma incidência elevada de EP (5,8%) na prostatectomia19, outro procedimento comum na população estudada.

A tendência decrescente na evolução anual do risco global de TEV, de 2008‐2012, é favorável à hipótese de uma tromboprofilaxia progressivamente mais adequada.

A mortalidade encontrada no total dos eventos de TEV (21,1%) foi mais alta do que a descrita na literatura e próxima da mortalidade por EP (22,0%), sendo esta também elevada. Reis refere uma mortalidade precoce por TEV de 12,6%2. Dados do Nation wide Inpatient Sample indicam uma mortalidade intra‐hospitalar por EP de 12,3‐8,2%, com tendência decrescente ao longo dos anos20. Num estudo norueguês, a mortalidade aos 30 dias por EP foi de 9,7% e a de TVP de 4,6%21. A mortalidade encontrada no TREVO em comparação com estes valores reforça a hipótese de subdiagnóstico de eventos não fatais.

A anestesia do neuroeixo, neste estudo, foi realizada em 12,2% das cirurgias. Numa meta‐análise, Rodgers et al. mostraram que a anestesia epidural modifica radicalmente o risco de TEV, com reduções de 44 e 55% para a TVP e EP, respetivamente22. Outra meta‐análise confirmou o benefício da anestesia epidural lombar contínua no período pós‐operatório na redução do risco de TEV em cirurgia dos membros inferiores e prostatectomia23. Este facto pode contribuir para a explicação da redução de risco encontrada em ortopedia, onde a anestesia do neuroeixo é a técnica mais utilizada na cirurgia major dos membros inferiores.

Em relação ao estado físico ASA, neste estudo o estado ASA III (55,1%) foi o predominante. Está descrito, na literatura, um agravamento do risco de TEV com o progressivo aumento do ASA para cirurgia da anca24.

Este estudo tem várias limitações. A primeira é o facto de ser retrospetivo e, portanto, observacional e dependente da informação disponível no processo clínico. A segunda é a exclusão de casos por inconformidades no registo clínico. A terceira é o hipotético viés de vigilância de eventos entre serviços, o que, a par da segunda, pode contribuir para subdiagnóstico. A quarta é considerar apenas eventos intra‐hospitalares, desvalorizando os que ocorrem após alta. A quinta é não dispor na totalidade dos casos, de dados sobre a administração da profilaxia tromboembólica e, nomeadamente, da avaliação do risco de TEV pré‐operatório (e da indicação à luz da evidência atual) dos doentes em causa, para avaliar com maior precisão o impacto da tromboprofilaxia.

Dos aspetos positivos do TREVO, há a salientar: não se conhecerem estudos publicados sobre TEV pós‐operatório em Portugal, além do ENDORSE, sobretudo com amostras semelhantes; incluir uma amostra de 67635 doentes, com 90 casos documentados de TEV, o que compara com outros estudos internacionais; tratar‐se de um estudo feito com base em outcomes e não na avaliação do risco; acautelar alguns viéses de seleção, nomeadamente tendo em conta os códigos da CID e os critérios de TEV definidos pela Joint Commission International.

Neste estudo, o risco de TEV sintomático pós‐operatório foi de 1,33/1000 episódios. A especialidade com maior risco de TEV e de EP foi a neurocirurgia.

A mortalidade foi de 21,1%. Não é de excluir subdiagnóstico ou ausência de registo de eventos não fatais.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.