O RNCI é um registo observacional prospetivo de doentes submetidos a intervenção percutânea em diferentes unidades de cardiologia de intervenção do país. Entre 4 de janeiro de 2002 e 24 de julho de 2012 foram incluídos 60 158 doentes, em 22 centros nacionais. Analisamos retrospetivamente 7.544 doentes consecutivos submetidos a ICP‐P no contexto de EAMST com menos de 12 horas de evolução. A definição de EAMST foi dada através da presença de sintomas compatíveis com isquemia do miocárdio com uma duração superior a 30 minutos e supradesnivelamento de ST persistente (superior a 1mm em duas derivações contíguas) ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo ou desconhecido. Foram excluídos os doentes submetidos a trombólise no caso índex.

Não houve critérios de exclusão relativamente à complexidade da forma de apresentação do EAMST ou à natureza das lesões.

Todos os doentes deram o consentimento informado aquando da sua inclusão na base de dados prospetiva.

Compararam‐se os homens e as mulheres em relação às características demográficas, aos fatores de risco, à história clínica pregressa cardiovascular, à gravidade da doença, à localização do EAM e às características do procedimento.

O seguimento clínico hospitalar foi obtido do RNCI.

Nesta análise, os grupos de homens e de mulheres foram caracterizados segundo variáveis contínuas e categóricas. As variáveis categóricas foram caracterizadas recorrendo a frequências absolutas e frequências relativas. A caracterização da tendência central e a da dispersão dos valores das variáveis contínuas foi estimada recorrendo à média amostral e ao desvio padrão, ou à mediana e ao intervalo interquartil, conforme se verificou ou não simetria na distribuição dos seus valores.

A comparação das variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste qui‐quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme o mais apropriado. Enquanto a comparação das variáveis contínuas foi realizada usando o teste t de Student ou o teste Mann‐Whitney quando os pressupostos para a utilização do primeiro não eram satisfeitos. A normalidade da distribuição dos valores das variáveis contínuas foi testada usando o teste de Kolmogorov‐Smirnov e a igualdade das respetivas variâncias pelo teste de Levene.

O impacto que cada uma das variáveis consideradas (incluindo o sexo) tem na mortalidade foi avaliado numa análise univariável em que se estimou o odds ratio (OR) e respetivo intervalo de confiança a 95% (IC). Num primeiro modelo de regressão considerou‐se unicamente o sexo como variável independente. Posteriormente o impacto do sexo na mortalidade intra‐hospitalar foi ajustado à presença de outras variáveis construindo vários modelos de regressão logística. No segundo modelo ajustámos o impacto do sexo à presença de idade >65 anos. No terceiro modelo ajustámos o impacto do sexo à idade, aos fatores de risco (diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo) e à história clínica pregressa cardiovascular (história prévia de EAM, revascularização percutânea ou cirúrgica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e insuficiência renal crónica). No quarto modelo consideraram‐se todas as variáveis do segundo juntamente com as variáveis clínicas de gravidade à admissão (presença de choque cardiogénico e EAM de localização anterior). O quinto modelo foi ajustado para todas as variáveis mencionadas previamente e ainda para as características do procedimento (tipo de acesso, tipo de stent e trombectomia).

De forma a minimizar a influência de bias de seleção num estudo não aleatorizado, uma segunda análise foi realizada usando a regressão logística na determinação de um score de propensão, em que se considerou o sexo como variável dependente. O score de propensão foi usado no emparelhamento de mulheres e homens numa razão 1:1. As variáveis utilizadas no cálculo do score de propensão foram: idade, fatores de risco e antecedentes cardiovasculares. Após o emparelhamento dos indivíduos dos dois sexos, o risco estimado de ocorrência de morte intra‐hospitalar para as mulheres, quando comparadas com os homens, foi ajustado novamente por intermédio de um modelo de regressão logística em que foram incluídas as mesmas variáveis consideradas no quarto modelo descrito acima.

Na construção de todos os modelos de regressão logística referidos na determinação dos preditores de morte intra‐hospitalar, o sexo foi forçado a entrar no modelo ao ser incluído no primeiro bloco de variáveis, enquanto os outros preditores foram selecionados a partir de um segundo bloco de variáveis, usando o método forward stepwise. A boa calibração dos modelos de regressão logística foi testada pelo teste de Hosmer e Lemeshow. Enquanto as suas capacidades discriminatórias foram avaliadas a partir das estimativas das respetivas áreas sob a curva ROC.

Foi considerado nesta análise o nível de significância de 5%.

A análise estatística foi realizada com o software estatístico SPSS, versão 19.0.0.2.

Foram incluídos 7544 doentes consecutivos do RNCI submetidos a angioplastia primária no contexto de EAMST. Os doentes foram divididos em dois grupos de acordo com o sexo: 1856 doentes (25%) mulheres e 5688 doentes (75%) homens. As características demográficas basais e a clínica de apresentação hospitalar encontram‐se descritas na Tabela 1.

As mulheres foram mais idosas (68±14 versus 61±13, p<0,001) e apresentaram maior prevalência de diabetes (30 versus 21%, p<0,001), hipertensão (69 versus 55%, p<0,001) e insuficiência renal crónica (4 versus 2%, p=0,002). Por outro lado, eram menos fumadoras (22 versus 57%, p<0,001) e com menor frequência apresentaram história de doença coronária prévia como EAM (11 versus 15%, p<0,001), revascularização percutânea (11 versus 16%, p<0,001) ou cirúrgica (1 versus 2%, p=0,008).

O número de doentes submetidos a ICP‐P que recorreram diretamente a um centro com cardiologia de intervenção foi superior no sexo feminino (91 versus 89%, p=0,014), no entanto, esse fator não influenciou o tempo porta‐balão que foi semelhante em ambos os sexos (Tabela 2). Apesar disso, as mulheres foram revascularizadas mais tardiamente (4,6 versus 3,9 horas, p<0,001) porque recorreram mais tarde ao hospital (4,3 versus 3,7 horas, p<0,001). A percentagem de homens revascularizados nas primeiras seis horas do início dos sintomas foi superior à das mulheres (71 versus 63%, respetivamente, p<0,001).

A evolução em choque cardiogénico foi mais frequente nas mulheres (7,1 versus 5,7%, p=0,032). Não houve diferenças no vaso culpável pelo EAM ou na extensão da doença coronária, com uma percentagem de doença multivaso semelhante em ambos os sexos.

As características do procedimento estão descritas na Tabela 2. O acesso vascular usado com maior frequência em ambos os grupos foi o femoral. O acesso radial foi usado com menor frequência na mulher (14 versus 17%, p=0,001). Não houve diferenças no tipo de stent usado, mas procedeu‐se a mais trombectomia (23 versus 26%, p=0,003) e administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (27 versus 35%, p<0,001) nos homens. A obtenção de fluxo TIMI 3 no final do procedimento foi tendencialmente mais frequente no sexo masculino, traduzindo um melhor resultado angiográfico.

A mortalidade hospitalar foi superior nas mulheres (4,3 versus 2,5%, p<0,001). Estimou‐se que o risco de ocorrência de morte no sexo feminino seja 1,7 vezes superior ao risco no sexo masculino (IC 95%: 1,30‐2,27; p<0,001) (Tabela 3).

Após ajuste para a idade >65 anos, verifica‐se que este fator contribuiu largamente para explicar o excesso de risco das mulheres comparativamente aos homens (Tabela 4). A partir da análise multivariável (Figura 1), os preditores independentes para a ocorrência de morte intra‐hospitalar foram a idade >65 anos, a doença arterial periférica, antecedentes de insuficiência cardíaca congestiva, evolução em choque cardiogénico e enfarte anterior. A presença de dislipidemia, o uso de stents revestidos por fármaco e o acesso radial foram variáveis protetoras. A área sob a curva ROC no modelo final foi de 0,88, o que traduz a excelente capacidade de discriminação do modelo obtido.

Figura 1.

Preditores de mortalidade hospitalar na angioplastia primária (análise multivariada).

BMS: stents metálicos; DAP: doença arterial periférica; DES: stents revestidos por fármaco; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

(0.1MB).

A partir de um modelo de regressão logística, que considerou o sexo como variável dependente, determinou‐se um propensity score que posteriormente foi usado no emparelhamento de 1338 mulheres e 1338 homens, numa razão 1:1. Após ajuste usando este modelo estatístico, a mortalidade intra‐hospitalar entre mulheres e homens foi semelhante na ordem dos 3,9% (OR=1,00; IC 95%: 0,68‐1,48; p=1,00).

A prevalência da ICP‐P nas mulheres no RNCI tem vindo a crescer de forma linear ao longo dos anos (11% de 2002‐2005 versus 15% de 2006 a 2008 versus 19% de 2009 a 2012; p<0,001 para a tendência), semelhante ao observado nos homens (Figura 2). Ao longo dos anos incluídos no estudo a mortalidade hospitalar das mulheres foi sempre superior comparativamente com os homens, com diferenças que se acentuaram nos últimos anos (Tabela 5).

Figura 2.

Prevalência da angioplastia primária na mulher e no homem ao longo dos anos incluídos no registo nacional de cardiologia de intervenção.

(0.07MB).

Embora a taxa de mortalidade hospitalar tenha diminuído em termos absolutos em ambos os sexos, entre 2002‐2012, essa redução só foi significativa nos homens (Figura 3).

Figura 3.

Evolução da mortalidade hospitalar ao longo do período do estudo em homens e mulheres.

(0.07MB).

À semelhança de muitos outros estudos de revascularização coronária, em ambos os contextos de cirurgia de revascularização coronária e de intervenção percutânea, a apresentação clínica da doença coronária varia entre os sexos3–6,8,9. A mulher tem uma apresentação da síndrome coronária aguda numa idade mais avançada, em média uma década mais tarde, e mais frequentemente têm queixas atípicas em detrimento da angina clássica. As mulheres têm um pior perfil cardiovascular com maior prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial. A acumulação de fatores de risco cardiovasculares é comum na mulher em idade pós‐menopausa1.

Apesar do elevado perfil de risco da mulher submetida a angioplastia primária, a extensão da doença coronária é semelhante à do homem, com uma prevalência semelhante de doença multivaso9.

A incidência de insuficiência cardíaca congestiva e de choque cardiogénico na admissão hospitalar é significativamente superior na mulher, apesar de terem menos história prévia de enfarte do miocárdio e apresentarem uma função ventricular esquerda semelhante. Esta observação é similar a muitos outros estudos3,4,9. A maior prevalência de disfunção diastólica devido à idade avançada e à cardiopatia hipertensiva, tem sido a explicação mais frequentemente proposta10. Um miocárdio hipertrofiado pode ser menos tolerante a períodos isquémicos transitórios. A diminuição da compliance diastólica que ocorre após oclusão abrupta de vaso pode ser menos bem tolerada em doentes com hipertrofia ventricular esquerda10. Por outro lado, a maior incidência de instabilidade hemodinâmica à admissão pode ser explicada pelo facto de as mulheres chegarem ao laboratório de hemodinâmica com um maior tempo de evolução dos sintomas3. De facto, o atraso para a reperfusão mecânica é superior nas mulheres devido a um atraso no tempo entre o início dos sintomas e a apresentação ao hospital (o tempo dor‐porta nas mulheres é superior ao dos homens)3,4,11. Nas décadas de 50‐60, a doença coronária era conhecida como sendo uma doença do sexo masculino. A partir da década de 70 o aumento da doença coronária no sexo feminino foi atribuído a mudanças no seu estilo de vida, com aumento do tabagismo, o aparecimento da contraceção oral e o aumento da atividade profissional12. Isto, aliado ao facto de a doença cardiovascular continuar a ser a principal causa de morte na mulher1, reflete a importância de se desenvolver medidas de sensibilização dedicadas ao sexo feminino para alertar para os reconhecimento dos sintomas do EAM e para focar a necessidade de um pedido de ajuda imediato. O tempo entre os sintomas e a reperfusão mecânica é um dos fatores modificáveis entre os preditores de mau prognóstico.

Relativamente às características do procedimento de intervenção percutânea também existem algumas diferenças entre géneros. Está descrito que as mulheres têm artérias coronárias de menor diâmetro e que esse facto pode influenciar o tipo de material utilizado, favorecendo o menor uso de stents1. Isso não se verificou nesta análise do RNCI, sendo semelhante a utilização de stents e o tipo de stent utilizado em ambos os sexos. A redução da reestenose com a generalização do uso de stents revestidos por fármaco parece ser semelhante em ambos os sexos13. A redução do calibre das artérias, aliada à observação de uma maior tendência para vasoespasmo arterial, pode ser uma explicação para o menor uso do acesso radial no sexo feminino. O sucesso do procedimento de revascularização percutânea é semelhante em ambos os sexos14, assim como o uso de novos fármacos antitrombóticos15. Apesar disso, o uso de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa, como fármaco coadjuvante da terapêutica antitrombótica na angioplastia primária, foi muito inferior nas mulheres. O motivo para essa observação pode residir no facto de as mulheres submetidas a intervenção percutânea apresentarem mais complicações hemorrágicas e vasculares, comparativamente aos homens16,17. Uma subanálise do ACUITY mostrou que as mulheres apresentaram mais complicações hemorrágicas aos 30 dias do que os homens, sem diferenças na mortalidade a curto e a longo prazo. As mulheres tratadas com bivalirudina tiveram menos complicações hemorrágicas, comparativamente com a estratégia antitrombótica de heparina com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, embora sem diferenças nos eventos isquémicos18.

Existe ainda a evidência do tratamento da doença coronária no sexo feminino diferir do sexo masculino, com mais mulheres com EAMST e idade >65 anos a terem menor acesso à terapêutica de reperfusão1. No panorama nacional português, nos últimos anos as mulheres tiveram um aumento progressivo de acesso à ICP‐P, aspeto que certamente se reflete na redução da taxa de mortalidade hospitalar do EAMST, observada em ambos os sexos, entre 2002‐2012. Apesar destes avanços conseguidos nos últimos anos no tratamento do EAMST, inclusive no sexo feminino, a mortalidade hospitalar não ajustada continua a ser mais elevada no sexo feminino, convidando à reflexão sobre estratégias que melhorem a estratificação de risco, diagnóstico e terapêutico da doença cardiovascular na mulher.

Esta análise do RNCI revela que, na realidade nacional, o género feminino não é um preditor independente de mortalidade hospitalar no contexto de enfarte agudo do miocárdio tratado por ICP‐P. Na análise não ajustada, as mulheres têm pior prognóstico do que os homens. Mas, à semelhança de estudos prévios publicados5–7,19,20, após ajustamento estatístico para as comorbilidades e outros fatores prognósticos adversos, o género feminino deixa de ser preditor independente de prognóstico adverso após intervenção percutânea. Este achado foi reprodutível na análise de regressão logística multivariada, assim como na análise ajustada ao propensity score.

Na era da trombólise, a sobrevida hospitalar da mulher foi consistentemente inferior à do homem21,22, com mais complicações hemorrágicas fatais associadas à terapêutica19. Num estudo multicêntrico, com 395 doentes (27% mulheres) com EAMST, que comparou a revascularização percutânea com a trombólise, a angioplastia primária foi um preditor independente de sobrevida na mulher19. Numa subanálise do estudo randomizado GUSTO IIb, ambos os sexos beneficiaram quando submetidos a angioplastia primária comparativamente à trombólise, com menos eventos adversos major a 30 dias, mas o benefício em termos absoluto foi superior nas mulheres (a angioplastia primária preveniu 56 eventos em 1000 nas mulheres versus 42 eventos em 1000 nos homens)20. A introdução da angioplastia primária como tratamento privilegiado do EAMST, a progressiva melhoria da técnica de intervenção percutânea e das taxas de sucesso do procedimento, assim como os avanços na terapêutica antiagregante e anticoagulante adjuvante, são fatores que podem explicar as diferenças encontradas entre estudos prévios e os atuais. Contudo, alguns estudos atuais que avaliaram diferenças entre géneros no contexto da angioplastia primária, apresentaram resultados diferentes do presente estudo, com o sexo feminino a ser um preditor independente de pior prognóstico a curto prazo, independente da idade e dos fatores de risco cardiovasculares basais3,4. Estes estudos sugerem a existência de diferenças fisiopatológicas entre os sexos que podem contribuir para o aumento da mortalidade na mulher com EAMST. Os estrogénios, que nas mulheres as protegem da aterosclerose coronária23, podem levar ao desenvolvimento de placas vulneráveis menos estenóticas24. Assim, as mulheres teriam menos circulação colateral e menos capacidade de desenvolver pré‐condicionamento no EAMST, agravando o prognóstico do enfarte25,26. Mas este motivo apenas explicaria diferenças encontradas nas mulheres jovens em idade pré‐menopausa. Por outro lado, a presente análise do RNCI, comparativamente aos estudos prévios assinalados3,4, apresenta uma amostra de maior dimensão (>7000 doentes tratados por ICP‐P) que agrega dados multicêntricos, refletindo melhor o panorama de um país e não de um centro único, a metodologia estatística é também superior ao incorporar o propensity score, e apresenta dados mais atuais com uma taxa de mortalidade intra‐hospitalar inferior, quer nos homens quer nas mulheres. Numa análise ajustada ao risco, recentemente publicada, em 13 752 doentes (34,6% mulheres), Kovacic et al. clarificaram o facto de o sexo não ser um preditor independente de mortalidade após intervenção percutânea na era dos stents farmacológicos27, suportando os dados do estudo atual.

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.