A terapêutica de ressincronização em doentes com insuficiência cardíaca (IC), demonstrou melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida num número significativo de doentes incluídos em ensaios clínicos multicêntricos aleatorizados1–3. Os critérios de inclusão foram posteriormente incorporados nas actuais recomendações4, nomeadamente NYHA ≥ III/IV, QRS ≥ 120ms e Fej ≤ 35%. Múltiplos estudos monocêntricos não aleatorizados, em vários centros espalhados por três continentes, mostraram ainda benefício adicional se evidência de dessincronia mecânica por técnicas de imagem5–7. Descrevemos o caso clínico de um doente com miocardiopatia dilatada isquémica, preenchendo os critérios das recomendações para terapêutica de ressincronização, mas com regurgitação mitral grave funcional, HTP moderada a grave, disfunção ventricular direita associada, que foi submetido a implantação de pacemaker biventricular com cardioversor-desfibrilhador (CRT-D).

Doente do sexo masculino, 76anos de idade, com antecedentes de fibrilhação auricular paroxística e enfarte agudo do miocárdio antero-septal em 1996, submetido a cirurgia de revascularização em 1997 (artéria mamária interna esquerda – artéria coronária descendente anterior; veia safena para artéria coronária primeira obtusa marginal; veia safena para artéria coronária descendente posterior). Nos seis meses prévios, por agravamento da IC teve duas hospitalizações, uma das quais em edema pulmonar agudo. Encontrava-se em classe funcional NYHA III/IV, sob terapêutica médica optimizada: doses máximas toleradas de antagonista dos receptores da angiotensina II, β-bloqueante, diurético e estatina. Durante este internamento, o doente manteve-se sem queixas anginosas, com sintomas de baixo débito cardíaco tendo havido necessidade de terapêutica endovenosa com Levosimendan, sem sucesso. Não se observaram disritmias, tendo permanecido com frequências cardíacas estáveis inferiores a 70bpm; à auscultação cardíaca apresentava S3 com sopro sistólico no apex I-II/VI e a auscultação pulmonar revelava fervores crepitantes bibasais compatíveis com estase pulmonar. Havia também ingurgitamento jugular (JVP 30° de 3cm) e edemas maleolares. Analiticamente de salientar Hemoglobina de 13,2g/dL, NT-proBNP de 2.275pg/ml, Ureia de 59mg/dL e Creatinina de 1,4mg/ml, com provas de função hepática normais (TGO e TGP de 27 e 42U/l respectivamente). O electrocardiograma mostrava padrão cicatricial anterolateral e BCRE com QRS de 130ms. O ecocardiograma revelava ventrículo esquerdo (VE) moderadamente dilatado (dimensões do VED:75mm e VES:61mm com volumes VTD de 186ml e VTS de 133ml), compromisso moderado a grave da função sistólica global (FE Simpson BP de 34%) por acinesia do septo interventricular anterior, parede inferior e segmentos apicais, com hipocinésia moderada posterior; a válvula mitral não apresentava alterações morfológicas contudo verificava-se deformação em tenda e estiramento simétrico do aparelho subvalvular (tenting de 9cm2 e altura de tenda de 26mm) condicionando regurgitação mitral grave funcional com área cor/área aurícula esquerda: 45%; Orifício Regurgitante Efectivo (EROA) de 0,4cm2 e volume regurgitante de 43ml; HTP moderada a grave (Pressão Sistólica na artéria Pulmonar estimada- PSAP: 63mmHg) e disfunção sistólica ventricular direita avaliada pela excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE) de 7mm.

Dada a presença de regurgitação mitral grave, ainda que funcional, associada à HTP e disfunção ventricular direita, foi ponderada anuloplastia mitral de redução pelo que foi realizada coronariografia que revelou patência das três pontagens e ausência de progressão de doença da circulação nativa.

Tendo em conta os resultados controversos da anuloplastia mitral de redução na ausência de procedimento de revascularização associado8–12, decidiu-se avaliar e quantificar a dessincronia mecânica, ainda que a presença de disfunção ventricular direita, HTP grave e regurgitação mitral superior a grau 3, sejam considerados marcadores de não-resposta a CRT. Procedeu-se a avaliação sequencial do sincronismo auriculo-ventricular (AV), inter (InterV) e intraventricular (IntraV), utilizando as ferramentas habituais ecocardiográficas e ainda Doppler tecidular e 2DS por speckle tracking. Verificou-se:

Ausência de dessincronia AV com rácio entre o tempo diastólico do fluxo transmitral e o ciclo cardíaco superior a 40% (Figura 1); ausência de regurgitação mitral pré-sistólica;

Figura 1.

Dessincronia auriculo ventricular- racio entre o tempo diastólico e o ciclo cardíaco: 41%.

(0,22MB).

Presença de dessincronia InterV avaliada por Doppler pulsado espectral: diferencial dos tempos de pré-ejecção dos fluxos pulmonar e aórtico superior a 45ms (Figura 2);

Figura 2.

Dessincronia interventricular: diferencial entre os tempos de pré-ejecção dos fluxos pulmonar (129ms) e aórtico (59ms) de 70ms, avaliada por Doppler pulsado espectral.

(0,3MB).

Presença de movimento septal multifásico designado por septal flash (Figura 3A,B e C), visível a olho e quantificado por speckle tracking como dessincronia de predomínio radial, mas também identificada por análise de strain longitudinal nas projecções apicais. Trata-se de contracção septal precoce, no período de contracção isovolumétrica, concomitante com pré estiramento da parede contralateral que apresenta pico de contracção tardia – strain pós sistólico. O diferencial de tempo entre o pico de strain sistólico septal e lateral, cumpria os critérios de dessincronia radial (superior a 130ms) e longitudinal por 2DS (superior a 65ms). A avaliação de dessincronia longitudinal por Doppler Tissular sincronizado para a sístole (TDI/TSI), era ambígua uma vez que a comparação entre os picos de velocidades sistólicas dos segmentos basais contralaterais não mostrava atraso mecânico ainda que a análise do desvio standard dos 12segundos basais e médios das três projecções apicais (Índice de Yu) fosse superior a 32ms (Figura 3D).

Figura 3.

A) Por TDI/TSI: ausência de dessincronia intraventricular longitudinal: diferença Q-pico de velocidade sistólica tissular septal em relação à lateral inferior a 65ms (56ms).

B e C) Contracção septal precoce (SF- curvas sistólicas precoces) e pico de strain lateral (L-PSS) após o encerramento da válvula aórtica- strain pós-sistólico (grupo de curvas tardias) com diferencial em relação ao pico de strain septal superior a 130ms, quando avaliado por strain radial em PEE-T mas também por strain longitudinal em Apical 4C.

Identificação das curvas características de strain radial e longitudinal no contexto de septal flash: contracção septal precoce (SF), pre-strech (ausência de contracção=estiramento) sistólico precoce da parede lateral com pico de strain após o encerramento da válvula aórtica- strain pós sistólico.

D) Índice de Yu: desvio standard dos 12 segmentos basais e médios (Apical 4C; Apical 2C e Apical Longo-Eixo) superior a 32ms.

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Na nossa experiência e de acordo com resultados recentes publicados 13–15, a presença de septal flash, é um marcador de resposta a CRT com elevada especificidade e sensibilidade. Assim, ponderados os riscos/benefícios de tratamento cirúrgico versus terapêutica de ressincronização, optou-se pela implantação de CRT-D. Quatro dias após a implantação o doente teve alta com recomeço da actividade normal e um mês depois, foi reavaliado clinicamente, referindo levar «vida normal com marcha diária de 5km» (sic) tendo reduzido a dose de furosemido de 120mg/dia para 20mg/dia. Passados dois meses, na reavaliação ecocardiográfica verificou-se a presença de remodelagem reversa com redução superior a 15% dos volumes ventriculares (VTD:186→150ml; VTS:133→98ml) (Figura 4, Vídeos 1A e 1B); marcada redução da área de tenting mitral (9,04→ 6,47cm2) (Figura 5), condicionando regurgitação mitral ligeira (Grau 1). A PSAP diminuiu para 39mmHg, o volume auricular esquerdo reduziu significativamente de 34 para 28cm2, tendo-se verificado uma melhoria da função do ventrículo direito (TAPSE:7→15mm) (Figura 6). Não se observou dessincronia mecânica residual, com evidente ausência de septal flash em apreciação visual e modo M e quantificado por strain radial e longitudinal (Figura 7). Estes dados ecocardiográficos e clínicos mantiveram-se ao longo de dois anos de seguimento clínico e ecocardiográfico.

Figura 4.

Volumes Telessistólicos e Telediastólicos pós CRT-D.

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Figura 5.

Área de «tenting» pré e pós CRT-D.

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Figura 6.

Função sistólica direita pré e pós CRT-D.

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Figura 7.

Imagem de strain pós CRT: desaparecimento do septal flash (curva amarela) e pico de strain da parede lateral «desviado» para a sístole – prévio ao encerramento da válvula aórtica (curva vermelha).

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A ecocardiografia tem vindo cada vez mais a desempenhar um papel importante no estudo dos doentes com os critérios clínicos e electrocardiográficos para terapêutica de ressincronização. Porque em todos os ensaios clínicos de ressincronização permanece uma população «não respondedora» de cerca de 20 a 30%, tem sido admitida a necessidade de melhorar os critérios de selecção, definir a localização ideal de implantação do eléctrodo ventricular esquerdo e optimizar os intervalos AV e VV do ressincronizador, com base na presença de dessincronia mecânica avaliada por técnicas de imagem. Até ao momento não foi identificado nenhum parâmetro isolado de dessincronia mecânica identificador de resposta ou de ausência dela8. No entanto, sabe-se que a ecocardiografia pode identificar e quantificar a presença, extensão e localização da dessincronia mecânica, utilizando variados parâmetros de dessincronia AV, InterV e IntraV. Para a quantificação da dessincronia IntraV deve ser feita a análise não apenas das velocidades mas também da deformabilidade (strain) miocárdica, longitudinal e radial. Foi demonstrado em múltiplos estudos5–7,16, que quanto maior a extensão e grau de dessincronia mecânica, maior a probabilidade de resposta à terapêutica. Mais recentemente um estudo multicêntrico envolvendo três centros europeus, mostrou que a presença de septal flash e sobretudo se associado a dessincronia AV e/ou InterV, foram capazes de identificar os respondedores a CRT, com uma sensibilidade e especificidade próximas de 100%. Mais importante ainda, a ausência de dessincronia mecânica aos três níveis (AV, InterV e IntraV), permitia isolar os não-respondedores também com elevadas sensibilidade e especificidade13.

Os critérios de resposta à terapêutica de ressincronização não têm sido consensualmente uniformizados, admitindo-se em alguns estudos critérios estritamente clínicos (redução de pelo menos uma classe funcional NYHA associado a uma melhoria ≥ 25% no teste dos 6-minutos), noutros exigindo-se critérios de resposta estrutural (remodelagem reversa ventricular esquerda e redução da insuficiência mitral em pelo menos dois graus), e em outros ainda resposta composta clínica e estrutural. A definição de remodelagem reversa ventricular esquerda foi estabelecida como redução dos volumes ventriculares, sobretudo do VTS superior a 15%, e adicionalmente melhoria da regurgitação mitral funcional resultante da normalização da geometria ventricular indutora de redução da área de tenting17–19.

No ensaio CARE-HF, a redução da regurgitação mitral, quantificável por redução do EROA, resultado da melhoria da função ventricular, foi o principal marcador do prognóstico destes doentes19.

Quanto à terapêutica cirúrgica da regurgitação mitral funcional, no contexto de cardiopatia isquémica dilatada, sabe-se que quando associada a cirurgia de revascularização coronária tem mostrado melhorar os sintomas, mas apenas numa fase precoce, não melhorando o status funcional e a sobrevida a longo prazo8–11.

O caso presente centrava-se exactamente na regurgitação mitral funcional no contexto de cardiopatia isquémica, na ausência de isquémia activa. A regurgitação mitral foi assumida como causa determinante das descompensações clínicas, nomeadamente hospitalizações por edema pulmonar agudo. Além do mais é sabido que a mortalidade nestes doentes aumenta proporcionalmente com a gravidade da regurgitação mitral, sendo esse risco independente da gravidade da disfunção ventricular12.

Este doente preenchia os critérios recomendados na guidelines para indicação cirúrgica da insuficiência mitral: classe IIb, nível de evidência C, com um risco cirúrgico calculado pelo euroscore de 32,6%, uma vez que se tratava de um doente previamente revascularizado, actualmente sem evidência de isquémia.

Por outro lado este doente preenchia os critérios das recomendações para CRT, classe I nível de evidência A4. No entanto, associadamente, havia disfunção ventricular direita e HTP significativa, que em alguns estudos clínicos, nomeadamente no publicado por Erneste Diaz20, são identificados como factores predictores de não resposta a CRT. Para além destes predictores, os autores identificaram também a doença coronária, a regurgitação mitral grave e o VED > 75mm, como importantes predictores de insucesso para terapêutica de ressincronização e que o nosso doente também apresentava. Apesar da ausência de estudos multicêntricos que incluam a avaliação de dessincronia mecânica na selecção de doentes para CRT, vários estudos provenientes de centros de referência demonstraram a importância da presença e intensidade de dessincronia mecânica avaliada por ecocardiografia21. Recentemente um estudo realçou a importância do septal flash na quantificação da dessincronia e predicção de resposta a curto e a longo prazo. Sendo o septal flash uma manifestação de dessincronia IntraV, é necessária para a sua quantificação uma metodologia independente de ângulo, portanto sem necessidade de alinhamento da imagem. A nova tecnologia ecocardiográfica de speckle tracking permite a análise e quantificação da deformabilidade miocárdica (strain) radial, impossível de obter adequadamente com TDI/TSI. Permite ainda uma excelente caracterização do padrão de (des) sincronismo ventricular, com a obtenção de curvas típicas de strain13.

Neste doente dá-se relevo à importância da presença de dessincronia mecânica IntraV radial, identificada por eco bidimensional e 2DS, como predictor de (hiper) resposta clínica e ecocardiográfica a CRT. Estudos observacionais têm demonstrado que a presença de dessincronia IntraV é um importante factor determinante de resposta à terapêutica de ressincronização, enquanto que a dessincronia InterV parece ter menos importância. Um estudo publicado por Gorcsan14 revelou que doentes que apresentem dessincronia longitudinal por TDI e dessincronia radial por speckle tracking têm maior probabilidade de virem a ser respondedores. A dessincronia IntraV-radial isolada identificada como septal flash, foi identificada como um predictor de remodeling reverso ventricular esquerdo15.

Na verdade, a predicção de melhor resposta a CRT ocorre quando presentes dessincronias aos três níveis: aurículo ventricular, Inter e IntraV. No nosso caso estava ausente dessincronia AV e a análise de dessincronia IntraV logitudinal revelou-se ambígua dada a ausência de um dos critérios clássicos ou seja, ausência de dessincronia longitudinal septal lateral mas um Índice de Yu positivo. O Índice de Yu é frequentemente falso positivo na cardiopatia isquémica com paredes ou segmentos cicatriciais. No caso apresentado, estava presente dessincronia InterV e IntraV radial identificada por simples observação da imagem bidimensional e caracterizada e quantificada por strain bidimensional.

Em conclusão, a avaliação ecocardiográfica de um doente proposto para terapêutica de ressincronização, sobretudo se controversa, é crucial, deve ser global, morfofuncional devendo ser realçada a importância da escolha da melhor metodologia para a identificação da(s) dessincronia(s) mecânica(s): Doppler pulsado espectral para a análise do sincronismo AV e InterV e 2DS para o sincronismo de predomínio radial, dada a ausência de dependência de ângulo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.