A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) é uma doença crónica, progressiva, que se caracteriza pela obstrução da vasculatura arterial pulmonar por material trombótico organizado, com consequente reação fibrótica, espessamento da íntima, remodelling vascular e lesões plexiformes condicionando elevação das resistência e pressão na circulação pulmonar, hipertensão pulmonar grave, sobrecarga do coração direito, falência do ventrículo direito e morte1–6. Associa‐se a mau prognóstico quando tratada apenas medicamente, com uma sobrevida a 1‐, 3‐ e 5 anos de 90,2%, 78,4% e 64,5%, respetivamente7. A cirurgia de endarterectomia arterial pulmonar (EAP) é a terapêutica de primeira linha que, quando realizada em centros com experiência, apresenta uma taxa de mortalidade hospitalar inferior a 5% e confere melhoria hemodinâmica e funcional com boa sobrevida em longo prazo8,9. No entanto, menos de 60% dos doentes são considerados elegíveis para a cirurgia10–12. Os motivos para inelegibilidade cirúrgica incluem fatores relacionados com a localização mais distal da doença (doentes tecnicamente inoperáveis) ou fatores relacionados com o doente e as suas comorbilidades (tecnicamente operáveis, mas com um risco/benefício cirúrgico desfavorável)10. Adicionalmente, até 50% dos doentes operados mantém hipertensão pulmonar residual ou recorrente com consequente impacto na morbilidade e mortalidade12–14. A terapêutica farmacológica com riociguat, um estimulador da guanilato ciclase solúvel, melhora a hemodinâmica e a capacidade de exercício nestes doentes, mas não é curativa15–17. Neste contexto, a angioplastia pulmonar por balão (BPA), procedimento endovascular que permite dilatar as artérias pulmonares estenóticas ou obstruídas, surge como uma opção terapêutica emergente para doentes com HPTEC que não são elegíveis para cirurgia ou que têm hipertensão pulmonar recorrente ou persistente após EAP12.

Após o primeiro caso clínico relatado em 198818, a primeira série de casos sobre BPA no tratamento da HPTEC foi publicada por Feinsten et al. em 200119. A técnica mostrou ser eficaz com descida da pressão arterial pulmonar (PAP) média e melhoria da classe funcional, mas com uma elevada taxa de complicações, principalmente lesão pulmonar de reperfusão fatal e necessidade de ventilação mecânica19, o que levou a que a técnica fosse abandonada durante uma década.

A técnica redefinida reemergiu em 2012 após alguns centros no Japão20–22 terem publicado séries a relatar maior segurança do procedimento e simultaneamente melhoria da clínica e hemodinâmica pulmonar. Estes resultados favoráveis foram confirmados num registo multicêntrico japonês23 que incluiu 308 doentes com HPTEC tratados com BPA em 1408 sessões divididas por sete centros. Verificou‐se uma melhoria hemodinâmica significativa com descida das resistências vasculares pulmonares (RVP) em mais de 50% e com uma sobrevida global a um e três anos sobreponível à cirurgia (96,8% e 94,5%, respetivamente).

Na Europa, o número de centros que iniciaram o programa de BPA tem crescido exponencialmente nos últimos anos24–28. Recentemente, foi publicada a maior casuística reunida num centro único francês, que incluía 184 doentes submetidos a 1006 sessões de BPA confirmando a melhoria significativa em curto prazo dos sintomas, capacidade de exercício e hemodinâmica, bem como a segurança do procedimento e a manutenção da eficácia em longo prazo com uma taxa de sobrevida a três anos de 95,1%29.

Não existe até à data publicação de dados sobre a experiência portuguesa em BPA. Este estudo tem como objetivo apresentar os resultados da experiência inicial do nosso centro através da avaliação do benefício sintomático, funcional e hemodinâmico a curto prazo, bem como da segurança da técnica de BPA no tratamento de doentes com HPTEC.

No presente estudo, reportamos a experiência inicial do centro e, simultaneamente, os primeiros dados nacionais disponíveis do tratamento de HPTEC com recurso a BPA. O Hospital Garcia de Orta tornou‐se Centro de Referência de Hipertensão Pulmonar em 2014 e iniciou a sua experiência de BPA em dezembro de 2017 sob a orientação técnico‐científica de peritos internacionais pertencentes a centros de elevado volume em França e no Japão. Em todos os doentes, a elegibilidade para BPA foi decidida em equipa multidisciplinar, conforme recomendado pelas guidelines atuais12.

Os nossos resultados reafirmam a eficácia da técnica no tratamento de doentes com HPTEC inoperáveis ou com hipertensão pulmonar residual ou recorrente pós‐cirurgia. Sob terapêutica vasodilatadora pulmonar aprimorada, a estratégia de BPA conseguiu uma melhoria adicional da classe funcional e da capacidade de exercício com resultados que foram significativos em curto prazo. Todos os doentes se encontraram sem limitação da atividade física habitual aos seis meses de seguimento, apresentando um aumento médio de 42 metros da distância percorrida no TM6M. Foi ainda possível a suspensão de oxigenioterapia e dos análogos das prostaglandinas em 100% dos doentes com a correspondente melhoria da qualidade de vida e redução dos custos associados a estas terapêuticas. Globalmente, observámos uma tendência na melhoria dos parâmetros hemodinâmicos (PAP média e RVP). A melhoria hemodinâmica refletida pela percentagem de redução da PAP média no nosso estudo (25%) foi semelhante à recentemente reportada na série francesa29 com uma redução da PAP média de 26% e superior à série alemã28 com 18%. Não obstante, a redução foi menos pronunciada do que a observada no registo japonês23 onde se verificou uma redução média de 44%. Relativamente à RVP, demonstrou‐se uma redução de 42%, sobreponível à do registo francês29 que foi de 43%, superior aos 26% do registo alemão28 e inferior aos 66% do registo japonês23.

Existem múltiplas explicações possíveis para as diferenças encontradas entre a nossa série e o registo multicêntrico japonês: 1) experiência dos centros no Japão largamente superior e maior dimensão amostral no respetivo registo multicêntrico com 308 doentes intervencionados23 (contrariamente na série francesa, embora a dimensão amostral com 154 doentes29 tenha sido superior à nossa, os resultados hemodinâmicos foram sobreponíveis); 2) diferenças nas populações estudadas, por exemplo, maior incidência de tromboembolismo venoso agudo sintomático na nossa série (73% na nossa série e na série francesa29 comparativamente com 35% na série japonesa23); a hipótese de poder haver um fenótipo vascular mais trombótico inflamatório nos doentes europeus com HPTEC comparativamente com os japoneses, diferenças que podem determinar diferentes respostas à terapêutica34; diferente seleção dos doentes para BPA, uma vez que a menor experiência cirúrgica nos centros japoneses determina que muitos doentes submetidos a BPA no Japão são considerados operáveis em centros europeus35, contrariamente à maioria dos doentes submetidos a BPA no nosso estudo que foram inoperáveis ou pós‐cirúrgicos; 3) intervalo relativamente longo entre o diagnóstico de HPTEC e a primeira sessão de BPA (mediana de 55 meses no nosso estudo), é possível que alguns doentes tenham desenvolvido arteriopatia pulmonar periférica, a qual poderá mitigar o resultado hemodinâmico das sessões de BPA; 4) a grande maioria dos doentes (82%) encontrava‐se sob terapêutica vasodilatadora pulmonar à data de início do programa de BPA comparativamente com 72% dos doentes da série japonesa23 e 62% dos doentes da séria francesa29. A melhoria estatisticamente significativa das variáveis hemodinâmicas entre o momento do diagnóstico e o início do programa de BPA por efeito da terapêutica vasodilatadora pulmonar pode reduzir o benefício absoluto observado com a técnica percutânea.

Comparativamente com a série alemã, os resultados hemodinâmicos da nossa série foram superiores, podendo ser explicado pelo número de vasos tratados (a mediana de sessões por doente foi relativamente semelhante entre as séries, mas média de 3,9 vasos tratados por sessão na nossa série comparativamente com 2,0 vasos na série alemã28). Como referido por Matsubara36, para melhorar a eficácia da BPA é necessário aumentar o número de vasos tratados (aumentando o número de sessões por doente ou aumentando o número de vasos tratados em cada procedimento). Este autor refere ainda ser importante abordar lesões difíceis como oclusões, porque, apesar de poderem estar relacionadas com maior risco de complicações, o ganho hemodinâmico ao tratar estas lesões é potencialmente superior à dilatação de lesões menos estenóticas. A abordagem mais conservadora na presente série, ao evitar o tratamento de lesões muito complexas com maior risco de complicações (apenas 8,6% das lesões intervencionadas foram oclusões totais, na maior parte dos casos foram dilatadas webs), pode também ter contribuído para uma eficácia hemodinâmica inferior à observada na série japonesa.

Comparativamente às terapêuticas previamente disponíveis, os efeitos hemodinâmicos da BPA observados no nosso estudo foram globalmente inferiores aos reportados com a cirurgia de EAP, a qual reduz a PAP média em aproximadamente 40% e a RVP em aproximadamente 60%6,8,9,11. Não obstante, no subgrupo de doentes da nossa série com hemodinâmica severa, os benefícios hemodinâmicos assemelharam‐se aos da cirurgia com redução de 51% da PAP média e 67% da RVP com valores finais dentro do intervalo normal e, por isso, com potencial para normalização hemodinâmica. Estes dados colocam em discussão qual será a melhor forma de medir a eficácia da técnica de BPA nos doentes que apresentam uma hemodinâmica menos severa ou até normal. Provavelmente, nos doentes com uma hemodinâmica menos grave o efeito da terapêutica com a BPA não deve ser medido em termos de eficácia hemodinâmica em repouso, mas preferencialmente por parâmetros com o esforço, como com a prova de esforço cardiopulmonar ou até mesmo com cateterismo cardíaco direito de esforço37.

Relativamente à terapêutica médica, o perfil das alterações hemodinâmicas observadas com a BPA foi diferente das alterações hemodinâmicas relatadas com a terapêutica vasodilatadora pulmonar, dado que observámos melhorias na PAP média e na RVP com alterações muito pequenas no índice cardíaco. A terapêutica médica, pelo contrário, tende a melhorar principalmente o débito cardíaco com efeitos modestos na PAP média15–17. Possivelmente, o aumento do débito cardíaco que se observa com a terapêutica vasodilatadora pulmonar é em parte mediado pela vasodilatação sistémica38. Imediatamente antes de iniciar o programa de BPA, o índice cardíaco na presente série encontra‐se normalizado (média de 2,7 L/min/m2), logo é mais difícil demonstrar melhoria deste parâmetro.

A taxa de complicações relacionada com o procedimento foi 25%, superior às relatadas nos estudos prévios europeus: 9% na série alemã28 e 11% na série francesa29; mas inferior aos 36% do registo japonês23. Não entanto, as complicações registadas foram ligeiras sem necessidade de cuidados intensivos ou causadoras de morte. Pelo contrário, a taxa de complicações fatais variou entre 2 e 4% nos 3 estudos acima mencionados23,28,29. À semelhança da série alemã28, e de acordo com o que está descrito na literatura39–41, a complicação mais comum foi a lesão vascular pulmonar com ou sem hemorragia pulmonar, mas incidência reduzida de lesão de reperfusão (a complicação mais frequente nas séries japonesa23 e francesa29). As explicações possíveis para o número elevado de complicações minor, mas reduzido de complicações major, incluíndo lesão de reperfusão, podem relacionar‐se com: 1) registo completo de todas as complicações minor; 2) planeamento das sessões com base nas imagens de angiotomografia torácica, as quais têm sido descritas como fornecendo informações mais detalhadas das artérias pulmonares periféricas, permitindo uma avaliação mais confiável da acessibilidade, morfologia e diâmetros dos vasos, características das lesões e melhor dimensionamento dos balões de angioplastia a utilizar42,43; 3) ausência de bridging com heparinas de baixo peso molecular em doentes medicados com anticoagulantes orais diretos, o que parece estar associada com menor risco de hemorragia44; 4) utilização de terapêutica vasodilatadora pulmonar específica aprimorada na quase totalidade dos doentes antes da primeira sessão de BPA; 5) angioplastia pulmonar guiada por fio de pressão nas primeiras sessões de todos os doentes com hemodinâmica mais severa, porque foi demonstrado que PAP média e RVP mais elevadas são preditoras de risco de lesão pulmonar29. Um dos benefícios importantes da técnica do fio de pressão é que os níveis de pressão distal às lesões‐alvo podem ser controlados; outra é que é possível obviar a sobredilatação dos vasos‐alvo. Isso pode contribuir para a menor taxa de complicações angiográficas nas sessões guiadas por fio de pressão reduzindo o risco de lesões vasculares durante o procedimento, bem como o risco de lesão pulmonar de reperfusão associado45,46; 6) por último, mas não menos importante, o facto de termos iniciado o nosso programa de BPA com a técnica já aperfeiçoada22 e com base na experiência de peritos de centros de grande volume29. Como descrito, o procedimento de BPA tem uma curva de aprendizagem e a eficácia e segurança melhoram com a experiência29,35,36.

O nosso estudo apresenta várias limitações. Em primeiro lugar, é um estudo de centro único incluindo um número limitado de doentes e sessões de BPA. Em segundo lugar, uma elevada proporção dos nossos doentes (82%) encontrava‐se com pelo menos um fármaco vasodilatador pulmonar antes da primeira sessão de BPA, podendo admitir‐se que a terapêutica médica pode ter um impacto no resultado pós‐procedimento como relatado anteriormente em outros estudos22,23,47. Por fim, não foi possível (ainda) obter resultados de acompanhamento a longo prazo, necessários à avaliação da eficácia do procedimento para além dos seis meses pós‐intervenção.

Os dados apresentados constituem a primeira série de doentes HPTEC tratados com BPA em Portugal descrita na literatura até à data. Antes da implantação do programa de BPA no nosso centro, as alternativas terapêuticas dos doentes com HPTEC inoperável ou com hipertensão pulmonar residual ou recorrente pós‐cirurgia resumiam‐se à terapêutica médica vasodilatadora pulmonar. A operacionalização deste programa de BPA permitiu oferecer uma estratégia terapêutica adicional com benefício para este grupo de doentes. Após a implantação e operacionalização deste programa multidisciplinar, impunha‐se uma validação de resultados, tanto no nível da eficácia como no da segurança. Os resultados descritos confirmam o benefício significativo deste procedimento na hemodinâmica vascular pulmonar, assim como na sintomatologia e capacidade funcional, sustentados pelo menos até aos seis meses de seguimento. Este benefício acompanha‐se duma taxa significativa de complicações minor periprocedimento, mas ausência de complicações major ou morte associada ao procedimento. Por último, os resultados em curto e longo prazo da BPA carecem de ser adequadamente avaliados em estudo prospetivo e multicêntrico.

O estudo não teve qualquer financiamento.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.