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as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio continuam a ser a principal causa de morte&#44; representando 30&#37; em 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tem havido uma tend&#234;ncia claramente decrescente nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; fruto das medidas de preven&#231;&#227;o e da melhoria dos cuidados de sa&#250;de na &#225;rea cardiovascular&#44; mas&#44; tal como em outros pa&#237;ses&#44; esse ritmo tem vindo a desacelerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Contudo&#44; quando analisamos com mais detalhe as diferen&#231;as por sexos em Portugal&#44; os dados mostram que nas mulheres as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio representam 33&#37; de todas as mortes&#44; enquanto nos homens as doen&#231;as oncol&#243;gicas s&#227;o j&#225; a principal causa de morte&#44; representando as doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio apenas 21&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m salientar que nas mulheres o peso das doen&#231;as cerebrovasculares &#233; muito significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tendo as mulheres uma esperan&#231;a de vida desde sempre superior aos homens&#44; a pir&#226;mide et&#225;ria nacional passar&#225; nos pr&#243;ximos anos a ter um predom&#237;nio de mulheres com idade mais avan&#231;ada&#44; aumentando por isso o peso das doen&#231;as cardiovasculares em Portugal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desvantagem feminina cardiovascular assenta em tr&#234;s pilares&#58; o posicionamento da pr&#243;pria mulher perante a doen&#231;a&#44; os profissionais de sa&#250;de e o papel dos fatores de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Relativamente &#224; mulher&#44; foi demonstrado que elas desvalorizam habitualmente o seu risco cardiovascular&#46; A perce&#231;&#227;o que t&#234;m do seu pr&#243;prio risco &#233; subvalorizada&#44; independentemente do fator de risco que apresentam e tamb&#233;m independentemente da presen&#231;a ou n&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Relativamente aos profissionais de sa&#250;de&#44; esses tamb&#233;m abordam pouco e explicam menos vezes &#224;s mulheres o seu risco cardiovascular e tamb&#233;m s&#227;o menos pr&#243;&#8208;ativos no in&#237;cio de tratamentos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Um estudo revelou que menos de 25&#37; dos profissionais tinham implantado medidas de preven&#231;&#227;o de doen&#231;as cardiovasculares nas mulheres quando indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Outro exemplo &#233; o tratamento da dislipidemia em preven&#231;&#227;o prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; que &#233; menos vezes iniciado em mulheres comparativamente com homens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; O terceiro pilar&#44; igualmente muito relevante&#44; est&#225; relacionado com os fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; como a diabetes&#44; a hipertens&#227;o e o tabaco&#44; acarretam um risco substancialmente mais elevado de desenvolvimento de doen&#231;a card&#237;aca na mulher&#44; comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; existem outros n&#227;o cl&#225;ssicos que muitas vezes s&#227;o pouco debatidos&#44; como por exemplo as doen&#231;as reumatol&#243;gicas&#44; os fatores socioecon&#243;micos e psicossociais &#40;ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> profissional e familiar&#44; baixo n&#237;vel econ&#243;mico&#41;&#44; que n&#227;o s&#243; s&#227;o mais frequentes nas mulheres como o seu impacto no risco cardiovascular &#233; substancialmente mais elevado nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; &#233; importante referir que existem fatores de risco que s&#227;o exclusivos das mulheres&#44; determinados pela sua biologia e ambiente hormonal&#44; incluindo fatores relacionados com a gravidez&#44; patologia do foro ginecol&#243;gico ou altera&#231;&#245;es do seu ambiente hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ao longo do seu ciclo de vida&#44; encontramos tamb&#233;m algumas patologias card&#237;acas que t&#234;m mais express&#227;o ou s&#227;o exclusivas nas mulheres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figure 3</a>&#41;&#46; Salienta&#8208;se a cardiomiopatia periparto&#44; a isqu&#233;mia mioc&#225;rdica sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica significativa&#44; a disse&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; a s&#237;ndrome de Takotsubo e a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As profundas varia&#231;&#245;es hormonais a que a mulher est&#225; exposta ao longo do seu ciclo de vida s&#227;o um fator relevante e importante para explicar muitas dessas altera&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentaremos de seguida as evid&#234;ncias atuais sobre a sa&#250;de cardiovascular das mulheres&#44; bem como algumas recomenda&#231;&#245;es que permitam mitigar essa problem&#225;tica t&#227;o relevante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fatores de risco cardiovascular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Interheart</span> mostrou que a propor&#231;&#227;o de risco de enfarte do mioc&#225;rdio atribu&#237;do ao conjunto dos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares &#233; de 90&#37;&#44; com algumas diferen&#231;as significativas nas mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Salienta&#8208;se em particular que a <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para enfarte do mioc&#225;rdio em mulheres diab&#233;ticas &#233; de 4&#44;26 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;67 nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Outros fatores de risco mais desfavor&#225;veis nas mulheres s&#227;o o &#237;ndice psicossocial &#40;OR 3&#44;49 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;58&#41; e tamb&#233;m a hipertens&#227;o arterial &#40;OR 2&#44;95 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;32&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os fatores protetores t&#234;m mais impacto nas mulheres&#44; nomeadamente consumo regular de frutas e vegetais &#40;OR 0&#44;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;74&#41;&#44; pr&#225;tica de exerc&#237;cio f&#237;sico de intensidade pelo menos moderada &#40;OR 0&#44;48 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;77&#41; e consumo moderado de &#225;lcool &#40;OR 0&#44;41 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;88&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;do a todos os fatores de risco cardiovascular &#233; superior nas mulheres &#40;94&#44;1&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 89&#44;8&#37;&#41; e tamb&#233;m mais significativa nos indiv&#237;duos mais jovens &#40;96&#37; nas mulheres <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37; nos homens&#41;&#44; refor&#231;ando a ideia de que a maioria dos enfartes do mioc&#225;rdio pode ser efetivamente prevenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existem tamb&#233;m algumas varia&#231;&#245;es importantes na preval&#234;ncia de fatores de risco entre os g&#233;neros&#44; dos quais se salientou neste estudo o tabagismo&#44; com preval&#234;ncia de 9&#44;25&#37; nas mulheres e 33&#37; nos homens&#44; o que poder&#225; ter contribu&#237;do para id&#234;nticas OR mas uma propor&#231;&#227;o de risco atribu&#237;vel ao tabagismo de 16&#37; nas mulheres e 44&#37; nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; importante tamb&#233;m referir que a s&#237;ndrome metab&#243;lica atinge mais as mulheres e nessa entidade encontramos v&#225;rios fatores de risco cardiovasculares&#44; como a hipertens&#227;o arterial&#44; a dislipidemia aterog&#233;nica&#44; a obesidade e o desenvolvimento de resist&#234;ncia &#224; insulina e diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A s&#237;ndrome metab&#243;lica est&#225; tamb&#233;m muito associada &#224; menopausa e em fase pr&#233;&#8208;menop&#225;usica &#224; s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico&#46; Assim&#44; a abordagem &#224; preven&#231;&#227;o cardiovascular deve ser global&#44; mas poder&#225; ser necess&#225;ria uma abordagem espec&#237;fica nas mulheres&#44; baseada n&#227;o apenas na preval&#234;ncia individual dos fatores de risco&#44; mas tamb&#233;m tendo em conta fatores culturais e econ&#243;micos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contexto de s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; uma percentagem importante&#44; at&#233; 70&#37;&#44; dos indiv&#237;duos submetidos a coronariografia por angina e&#47;ou isqu&#233;mia mioc&#225;rdica documentada em testes n&#227;o invasivos n&#227;o t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva e sabemos hoje que essa isqu&#233;mia pode ser condicionada por disfun&#231;&#227;o microvascular e&#47;ou vasoespasmo epic&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Essa entidade&#44; designada internacionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Ischemia with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#40;INOCA&#41;&#44; condiciona&#44; da mesma forma que na presen&#231;a de les&#245;es epic&#225;rdicas&#44; um desequil&#237;brio entre as necessidades e o fornecimento de oxig&#233;nio ao mioc&#225;rdio e consequentemente isqu&#233;mia e angina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A INOCA &#233; mais frequente nas mulheres &#40;50&#8208;70&#37;&#41; do que nos homens &#40;30&#8208;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente com as mulheres que t&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#44; a disfun&#231;&#227;o microvascular como mecanismo de angina &#233; mais frequente em mulheres mais jovens &#40;&#8804; 65 anos&#41;&#46; A disfun&#231;&#227;o microvascular est&#225; associada a remodelagem microvascular e marcadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#46; Por exemplo&#44; o l&#250;pus eritematoso sist&#233;mico e a artrite reumatoide&#44; patologias mais frequentes nas mulheres&#44; s&#227;o tamb&#233;m mais frequentes em indiv&#237;duos com disfun&#231;&#227;o da microcircula&#231;&#227;o coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicossocial&#44; tamb&#233;m mais habitual nas mulheres&#44; &#233; outro fator associado a perturba&#231;&#245;es vasomotoras coron&#225;rias&#46; Apesar de anteriormente a INOCA ser considerada uma situa&#231;&#227;o relativamente benigna&#44; sabemos hoje que tal n&#227;o &#233; verdade&#46; Efetivamente&#44; est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es da qualidade de vida&#44; maior incapacidade&#44; maior incid&#234;ncia de eventos adversos &#40;mortalidade e morbilidade&#41; e maiores custos em sa&#250;de &#40;relacionados com as elevadas taxas de recorr&#234;ncia e readmiss&#227;o hospitalar e repeti&#231;&#227;o de coronariografias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por isso&#44; nessas situa&#231;&#245;es&#44; um estudo exaustivo&#44; que dever&#225; incluir a avalia&#231;&#227;o invasiva e&#47;ou n&#227;o invasiva da fisiologia coron&#225;ria&#44; dever&#225; ser fortemente considerado&#46; De salientar que essa entidade &#233; frequentemente subdiagnosticada&#44; reconhecida com correspondendo a testes de isquemia falsamente positivos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m no contexto das s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;SCA&#41;&#44; as mulheres apresentam aspetos distintos dos homens&#46; Dados nacionais baseados no Registo Nacional de S&#237;ndromes Coron&#225;rias Agudas e Registo Nacional de Cardiologia de Interven&#231;&#227;o mostram inequivocamente que as mulheres com enfarte do mioc&#225;rdio s&#227;o tratadas mais tardiamente do que os homens&#44; recebem menos terap&#234;uticas modificadoras do progn&#243;stico&#44; apresentam uma maior incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es intra&#8208;hospitalares e evoluem mais frequentemente com v&#225;rias complica&#231;&#245;es&#44; nomeadamente insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&#44; choque cardiog&#233;nico e morte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Isso resulta n&#227;o apenas do atraso do reconhecimento dos sintomas por parte da mulher&#44; como tamb&#233;m pelo menor reconhecimento por parte do profissional de sa&#250;de&#44; uma vez que os sintomas s&#227;o mais frequentemente at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a das s&#237;ndromes coron&#225;rias cr&#243;nicas&#44; a presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Infarction with Non&#8208;Obstructive Coronary Arteries</span> &#8211; MINOCA&#41; &#233; uma entidade mais frequente na mulher comparativamente com o homem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existem m&#250;ltiplas hip&#243;teses que podem contribuir para esse fen&#243;meno&#44; como a maior preval&#234;ncia de dissec&#231;&#227;o coron&#225;ria espont&#226;nea&#44; de miocardiopatia de Takotsubo&#44; de espasmo coron&#225;rio&#44; diferentes morfologias de placa <span class="elsevierStyleItalic">culprit</span> &#40;menos frequente a rotura de placa em mulheres jovens&#41; e ainda a possibilidade de poder ocorrer mais frequentemente uma subestimativa da gravidade das les&#245;es angiogr&#225;ficas por parte dos operadores dado o menor calibre dos vasos epic&#225;rdicos comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A presen&#231;a de SCA sem doen&#231;a coron&#225;ria epic&#225;rdica obstrutiva associa&#8208;se a um elevado risco de eventos cardiovasculares e&#44; por isso&#44; &#233; importante refor&#231;ar o papel do diagn&#243;stico apropriado da etiologia da SCA com aux&#237;lio de m&#233;todos de imagem adjuvantes e o papel da preven&#231;&#227;o secund&#225;ria adequada a cada diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao procedimento de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria&#44; o sucesso do procedimento de revascularizaca&#771;o percut&#226;nea &#233; semelhante em ambos os sexos&#46; Por esse motivo&#44; a estrat&#233;gia invasiva com realiza&#231;&#227;o de coronariografia invasiva n&#227;o deve ser negada &#224;s mulheres nas situa&#231;&#245;es de SCA de alto risco&#44; conforme as recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No entanto&#44; as mulheres submetidas a intervenca&#771;o percut&#226;nea apresentam mais complicaco&#771;es hemorr&#225;gicas e vasculares&#44; comparativamente aos homens&#46; Um dos motivos &#233; o facto de as mulheres com SCA poderem receber doses de medica&#231;&#227;o antitromb&#243;tica mais alta do que a adequada para o seu peso ou fun&#231;&#227;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esse tipo de complica&#231;&#245;es pode ser minimizado com o correto ajuste das doses e com a utiliza&#231;&#227;o preferencial de acesso vascular radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda no que respeita &#224;s SCA&#44; &#233; de destacar a dissec&#231;&#227;o espont&#226;nea das coron&#225;rias&#44; diagnosticada por m&#233;todos invasivos&#44; que&#44; embora respons&#225;vel por 1&#8208;4&#37; das SCA&#44; &#233; largamente respons&#225;vel pelos SCA em &#62; 90&#37; das mulheres numa idade m&#233;dia de 45&#8208;53 anos&#44; com preval&#234;ncia de 35&#37; abaixo dos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m respons&#225;vel por cerca de 25&#37; das SCA na gravidez e periparto&#46; Fatores hormonais e <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional est&#227;o associados&#46; Mulheres que sofrem enfarte em rela&#231;&#227;o com essa situa&#231;&#227;o t&#234;m sete vezes maior risco de eventos adversos em compara&#231;&#227;o com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Doen&#231;as valvulares</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diferen&#231;as de g&#233;nero na epidemiologia da doen&#231;a valvular&#44; bem como a resposta valvular e ventricular &#224; sobrecarga de volume e press&#227;o&#44; condicionam distintas preval&#234;ncias e formas de apresenta&#231;&#227;o&#46; Essas traduzem&#8208;se em subdiagn&#243;stico&#44; subvaloriza&#231;&#227;o e d&#233;ficit de compreens&#227;o&#44; de que resultam efetivas disparidades no acesso &#224; terap&#234;utica&#44; cir&#250;rgica ou percut&#226;nea&#46; Os aspetos mais relevantes nos quais &#233; clara a diversidade&#44; dizem respeito &#224; fisiopatologia&#44; &#224; progress&#227;o da valvulopatia e comorbilidades&#46; Todos esses fatores condicionam quer a valoriza&#231;&#227;o da gravidade e a identifica&#231;&#227;o do momento para interven&#231;&#227;o&#44; quer os riscos&#47;benef&#237;cios de procedimentos espec&#237;ficos&#44; com reflexo &#243;bvio nos resultados globais&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista da fisiopatologia valvular&#44; como exemplo o envolvimento valvular na febre reum&#225;tica&#44; esse &#233; mais frequente na mulher&#44; com prefer&#234;ncia pela v&#225;lvula mitral &#40;estenose ou insufici&#234;ncia&#41;&#44; como resultado dominante das condi&#231;&#245;es socioecon&#243;micas dos pontos do globo onde a febre reum&#225;tica &#233; end&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esse conhecimento n&#227;o se traduz ainda numa efetiva preven&#231;&#227;o da febre reum&#225;tica&#44; nem no rastreio das popula&#231;&#245;es de modo a prevenir o excesso de morbimortalidade materna e fetal na maioria dos pa&#237;ses africanos e do extremo oriente&#44; por estenose mitral subdiagnosticada&#46; Nessa popula&#231;&#227;o de mulheres jovens em idade f&#233;rtil&#44; importa&#44; al&#233;m do diagn&#243;stico precoce&#44; a interven&#231;&#227;o valvular atempada e pr&#233;via &#224; gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nesse contexto deve ser sempre privilegiada a conserva&#231;&#227;o valvular&#44; por interven&#231;&#227;o percut&#226;nea ou repara&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; No caso de necessidade de substitui&#231;&#227;o valvular deve ser muito bem ponderado o tipo de pr&#243;tese a implanter&#44; quer no sentido de privilegiar a mulher &#40;pr&#243;tese mec&#226;nica como primeira escolha&#41; ou o potencial feto &#40;primazia para pr&#243;tese biol&#243;gica&#41;&#46; Em mulheres portadoras de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica&#44; &#233; importante o conhecimento de id&#234;ntico risco fetal para estrat&#233;gia de anticoagula&#231;&#227;o de heparina de baixo peso molecular em compara&#231;&#227;o com a cumarinica &#40;varfarina&#41; para INR terap&#234;utico&#44; desde que dose di&#225;ria &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Algoritmos de decis&#227;o s&#227;o atualmente bastante claros e consensuais nas recomenda&#231;&#245;es vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a pondera&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o deve incluir o risco de complica&#231;&#245;es para al&#233;m do per&#237;odo da gravidez&#44; sobretudo do ponto de vista do controlo do ciclo menstrual&#44; nomeadamente hemorragias uterinas&#44; condicionando m&#225; qualidade de vida e necessitando de orienta&#231;&#227;o adequada por ginecologia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; nos pa&#237;ses desenvolvidos e tipicamente em popula&#231;&#245;es idosas&#44; a estenose valvular a&#243;rtica e a regurgita&#231;&#227;o mitral fibrocalcificantes predominam globalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a>&#46; Contudo&#44; a estenose valvular a&#243;rtica nas mulheres decorre com predom&#237;nio de fibrose ao inv&#233;s da calcifica&#231;&#227;o mais frequente no sexo masculino&#44; essa diferen&#231;a &#233; mais not&#243;ria na bic&#250;spidia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Essas diferen&#231;as j&#225; s&#227;o reconhecidas&#44; nomeadamente o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio valvular a&#243;rtico obtido por tomografia computorizada&#44; usado como marcador de gravidade da estenose valvular a&#243;rtica&#44; tem um ponto de corte mais baixo para as mulheres &#40;&#8805; 1200 AU ou &#8805; 300 AU&#47;cm2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805; 2000 AU ou &#8805; 500 AU&#47;cm2 para o sexo masculino&#41;&#44; no sentido de evitar o subdiagn&#243;stico e subtratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradoxalmente o envolvimento mitral com calcifica&#231;&#227;o anular &#233; muito mais prevalente nas mulheres&#44; decorrendo frequentemente com estenose e&#47;ou regurgita&#231;&#227;o&#44; subdiagnosticadas por limita&#231;&#227;o das t&#233;cnicas n&#227;o invasivas de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De notar nesses casos o excesso de complica&#231;&#245;es por problemas associados &#224; t&#233;cnica cir&#250;rgica&#44; relacionados com a frequente extens&#227;o mioc&#225;rdica da calcifica&#231;&#227;o anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolapso valvular mitral arritmog&#233;nico &#233; uma entidade mais frequente em mulheres jovens&#44; &#233; caracterizado por patologia prim&#225;ria do anel mitral &#40;disjun&#231;&#227;o anular e expans&#227;o sist&#243;lica anular&#41;&#44; provavelmente geneticamente determinada&#44; condicionando quer remodelagem dos folhetos mitrais &#40;fen&#243;tipo final de Barlow&#41; quer fibrose do musculo papilar e mioc&#225;rdio infero&#8208;basal do ventr&#237;culo esquerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Essa patologia associa&#8208;se a excesso de incid&#234;ncia de morte s&#250;bita&#44; mesmo na aus&#234;ncia de insufici&#234;ncia valvular ou de les&#227;o das coron&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide observa&#8208;se uma preval&#234;ncia dominante para o sexo feminino sobretudo na faixa et&#225;ria &#62; 80 anos &#40;quase quatro vezes superior&#41;&#44; na qual predomina a etiologia funcional atriog&#233;nica&#44; associada &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A regurgita&#231;&#227;o valvular tric&#250;spide relacionada com valvulopatia esquerda ou disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda associa&#8208;se a excesso de mortalidade em compara&#231;&#227;o com a etiologia funcional atriog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; a resposta fisiol&#243;gica ventricular esquerda &#224;s diversas valvulopatias mitrais e a&#243;rticas e sobrecarga de press&#227;o e volume tamb&#233;m difere entre sexos&#46; Nas mulheres&#44; regista&#8208;se maior remodelagem e hipertrofia conc&#234;ntricas e maior grau de fibrose intersticial&#44; tipicamente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; mas em cavidade de pequeno volume e frequentemente associada a condi&#231;&#245;es de fluxo reduzidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efetivamente s&#227;o mais prevalentes no sexo feminino&#44; quer a estenose a&#243;rtica paradoxal &#40;baixo fluxo&#44; gradientes baixos e com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica preservada&#41; quer a regurgita&#231;&#227;o mitral com remodelagem ventricular esquerda adversa mais grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; A preserva&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o conduz tendencialmente a subdiagn&#243;stico e a progn&#243;stico mais reservado&#44; com doentes de idade mais avan&#231;ada e fen&#243;tipos mais graves&#44; quando &#233; finalmente proposta interven&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns dados extensamente publicados s&#227;o paradigm&#225;ticos do subtratamento das mulheres em rela&#231;&#227;o aos homens&#44; para id&#234;ntica gravidade de valvulopatia&#46; Por exemplo&#44; em contexto de endocardite infeciosa&#44; o sexo feminino &#233; preditor de terap&#234;utica m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cir&#250;rgica&#44; com impacto negativo na sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento valvular cir&#250;rgico&#44; esse &#233; feito mais tardiamente nas mulheres&#44; com mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo mortalidade&#44; n&#227;o apenas relacionada com o maior n&#250;mero de comorbilidades&#44; mas tamb&#233;m pela maior fragilidade vascular&#44; o que determinou revis&#227;o das recomenda&#231;&#245;es para interven&#231;&#227;o valvular&#44; com uma referencia&#231;&#227;o mais precoce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o valvular percut&#226;nea para a estenose valvular a&#243;rtica e para a regurgita&#231;&#227;o mitral &#233; atualmente terap&#234;utica de rotina para doentes selecionados&#46; As mulheres s&#227;o referenciadas de igual forma&#44; mas t&#234;m habitualmente mais idade e a ocorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es &#233; tamb&#233;m superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A sobrevida entre g&#233;neros &#233; semelhante no tratamento percut&#226;neo da estenose a&#243;rtica&#44; mas pode haver um efeito neutro nas mulheres no tratamento da insufici&#234;ncia mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Insufici&#234;ncia card&#237;aca</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insufici&#234;ncia card&#237;aca nas mulheres tem uma apresenta&#231;&#227;o mais tardia e manifesta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#46; O tabagismo&#44; a fibrilha&#231;&#227;o auricular e a diabetes apresentam maior associa&#231;&#227;o com incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca na mulher do que nos homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As mulheres s&#227;o habitualmente mais sintom&#225;ticas e t&#234;m pior qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dados do registo sueco mostram que globalmente apenas 37&#37; dos indiv&#237;duos com insufici&#234;ncia card&#237;aca s&#227;o mulheres&#44; com maior express&#227;o no grupo de insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o preservada &#40;55&#37;&#41;&#44; seguido de 39&#37; nas situa&#231;&#245;es com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o interm&#233;dia e apenas 29&#37; no grupo com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A mortalidade global e as taxas de hospitaliza&#231;&#227;o s&#227;o tamb&#233;m mais desfavor&#225;veis nas mulheres&#44; mas menos significativas na insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o eje&#231;&#227;o reduzida&#44; em prov&#225;vel rela&#231;&#227;o com subrepresentatividade nesse grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora inclu&#237;das sistematicamente em menor n&#250;mero do que os homens nos ensaios cl&#237;nicos&#44; n&#227;o parece haver diferen&#231;a na resposta ao tratamento entre homens e mulheres&#46; No entanto&#44; tem vindo a ser sugerida a possibilidade de haver benef&#237;cio dos f&#225;rmacos com impacto progn&#243;stico at&#233; uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito &#224; terap&#234;utica com dispositivos&#44; as mulheres t&#234;m menor probabilidade de referencia&#231;&#227;o para cardioversor&#8208;desfibrilhador implant&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As terap&#234;uticas apropriadas s&#227;o menos frequentes nas mulheres &#40;risco inferior em quase 40&#37;&#41; e maior risco de complica&#231;&#245;es associadas aos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente &#224; terap&#234;utica de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;TRC&#41;&#44; as mulheres s&#227;o tamb&#233;m menos referenciadas&#44; embora pare&#231;am beneficiar mais do dispositivo do que os homens&#44; at&#233; porque nas mulheres a etiologia isqu&#233;mica &#233; menos frequente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Essa diferen&#231;a de referencia&#231;&#227;o estar&#225; relacionada com a indica&#231;&#227;o&#44; uma vez que nas mulheres a insufici&#234;ncia card&#237;aca apresenta&#8208;se mais frequentemente com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada ou ligeiramente reduzida&#44; estimando&#8208;se que as mulheres representem cerca de 30&#37; dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca com indica&#231;&#227;o apropriada para TRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Arritmias card&#237;acas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de taquicardias supraventriculares &#233; 2&#8208;3 vezes superior nas mulheres&#44; comparativamente com os homens&#44; havendo tamb&#233;m uma rela&#231;&#227;o com a fase do ciclo menstrual na ocorr&#234;ncia dessas arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Os n&#237;veis mais baixos de estrog&#233;nios &#40;e n&#227;o os n&#237;veis aumentados de progesterona&#41; parecem ser o fator que condiciona uma maior frequ&#234;ncia dessas arritmias nos primeiros dias do ciclo menstrual e tamb&#233;m ap&#243;s a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A efic&#225;cia da terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o &#233; sobrepon&#237;vel&#44; mas as mulheres s&#227;o habitualmente referenciadas mais tardiamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia e preval&#234;ncia de fibrilha&#231;&#227;o auricular ajustadas &#224; idade s&#227;o menores comparativamente com os homens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Contudo&#44; as mulheres com fibrilha&#231;&#227;o auricular t&#234;m mais idade do que os homens&#44; bem como uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades&#44; como hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;as valvulares e insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; S&#227;o tamb&#233;m mais sintom&#225;ticas do que os homens&#44; com maior impacto na qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Relativamente ao tratamento&#44; a probabilidade de receberem tratamento farmacol&#243;gico com antiarr&#237;tmicos &#233; semelhante&#44; mas pelo contr&#225;rio s&#227;o menos vezes submetidas a procedimentos de cardiovers&#227;o el&#233;trica ou abla&#231;&#227;o&#44; at&#233; porque as interven&#231;&#245;es n&#227;o farmacol&#243;gicas para controlo de ritmo est&#227;o associadas a mais complica&#231;&#245;es&#44; incluindo doen&#231;a do n&#243;dulo sinusal com necessidade de implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemake</span>r por bradiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#44; as mulheres apresentam um maior risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;&#44; em particular acima dos 65 anos e na presen&#231;a de outros fatores de risco&#44; pelo que o g&#233;nero feminino est&#225; inclu&#237;do nos v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco para AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Est&#225; tamb&#233;m descrita uma maior severidade das situa&#231;&#245;es de AVC &#40;grau de depend&#234;ncia e recorr&#234;ncia&#41; e maior mortalidade relacionada com a fibrilha&#231;&#227;o auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de anticoagula&#231;&#227;o oral &#233; globalmente menor nas mulheres&#44; mas a prescri&#231;&#227;o de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#233; mais frequente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224;s taquicardias ventriculares da c&#226;mara de sa&#237;da do ventr&#237;culo direito&#44; s&#227;o duas vezes mais frequentes nas mulheres&#44; a terap&#234;utica de abla&#231;&#227;o por cateter &#233; igualmente eficaz&#44; com o mesmo risco de complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gravidez e parto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas patologias do foro ginecol&#243;gico&#44; obst&#233;trico e end&#243;crino condicionam um risco cardiovascular acrescido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figure 4</a>&#41;&#46; A gravidez e o per&#237;odo periparto s&#227;o fases importantes da vida da mulher para avaliar o risco cardiovascular&#44; muitas vezes determinado pelas situa&#231;&#245;es que se apresentam de seguida&#44; e s&#227;o assim oportunidades para iniciar medidas preventivas&#44; quer em contexto de obstetr&#237;cia e ginecologia&#44; quer de medicina geral e familiar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">abortos espont&#226;neos recorrentes&#44;</span> que incluem todas as situa&#231;&#245;es de duas ou mais perdas embrion&#225;rias ou fetais que acontecem at&#233; &#224;s 24 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; determinam um risco cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Na realidade&#44; a partilha de fatores de risco comuns pode explicar essa associa&#231;&#227;o&#44; uma vez que essa condi&#231;&#227;o obst&#233;trica &#233; mais frequente em mulheres fumadoras&#44; obesas e com consumo de &#225;lcool&#46; &#201; mesmo sugerido que a disfun&#231;&#227;o endotelial poder&#225; ser o denominador comum&#44; tal como em outras condi&#231;&#245;es obst&#233;tricas&#44; como a pr&#233;&#8208;eclampsia e restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; Tamb&#233;m a gr&#225;vida ser portadora de trombofilia acrescenta &#224; gravidez um aumento de risco trombo&#8208;emb&#243;lico com importantes complica&#231;&#245;es fetais e maternas&#44; nomeadamente a perda embrio&#8208;fetal recorrente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">parto pr&#233;&#8208;termo</span>&#44; definido como parto antes das 37 semanas de gesta&#231;&#227;o&#44; ocorre em cerca de 5&#8208;6&#37; das gravidezes na Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Desses partos pr&#233;&#8208;termo&#44; cerca de 1&#47;3 &#233; iatrog&#233;nico&#44; sendo que as principais indica&#231;&#245;es para a termina&#231;&#227;o da gravidez s&#227;o a pr&#233;&#8208;eclampsia e a restri&#231;&#227;o de crescimento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No <span class="elsevierStyleItalic">Nurses&#39;s Health Study</span> II&#44; esse foi preditor independente de doen&#231;as cardiovasculares&#44; com um risco aumentado de cerca de duas vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Em coorte longitudinal com mais de um milh&#227;o de gr&#225;vidas&#44; o parto pr&#233;&#8208;termo aumentou o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por doen&#231;a cardiovascular em at&#233; 1&#44;7 vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Considerando apenas o parto pr&#233;&#8208;termo espont&#226;neo&#44; isto &#233;&#44; n&#227;o indicado medicamente&#44; o risco de morte por doen&#231;a cardiovascular reportado &#233; de tr&#234;s vezes superior comparativamente com o parto a termo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">hipertens&#227;o arterial</span> durante a gravidez ocorre em cerca de 5&#8208;10&#37; de todas as gravidezes&#44; incluindo hipertens&#227;o pr&#233;&#8208;existente e as doen&#231;as hipertensivas diagnosticadas durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia define&#8208;se como hipertens&#227;o persistente que surge ap&#243;s as 20 semanas de gravidez ou no per&#237;odo p&#243;s&#8208;parto&#44; associada a protein&#250;ria e&#47;ou outra disfun&#231;&#227;o de &#243;rg&#227;o materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Essa condi&#231;&#227;o aumenta em quatro vezes o risco de insufici&#234;ncia card&#237;aca e hipertens&#227;o e em duas vezes o risco de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; acidente vascular cerebral e morte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; O risco aumenta com a gravidade da pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e com a idade gestacional ao diagn&#243;stico&#46; Quanto mais precoce&#44; maior a probabilidade de desenvolver doen&#231;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; O risco de cardiomiopatia periparto &#233; tamb&#233;m superior na presen&#231;a de hipertens&#227;o durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47</span></a>&#46; V&#225;rios estudos confirmaram uma associa&#231;&#227;o entre hist&#243;ria pr&#233;via de pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia e calcifica&#231;&#227;o coron&#225;ria precoce&#44; maior rigidez arterial&#44; maior incid&#234;ncia de doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estenose a&#243;rtica&#44; mediada pelo menos parcialmente por uma hipertens&#227;o cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46; A inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica subcl&#237;nica presente na pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia&#44; ao promover <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; induz les&#227;o endothelial&#44; que pode predispor para o aparecimento de doen&#231;a cardiovascular futura&#46; Esse efeito &#233; potenciado pela exist&#234;ncia de outros fatores de risco associados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mulheres com doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;&#8208;existente&#44; a preval&#234;ncia de doen&#231;as hipertensivas da gravidez &#233; ainda mais elevada do que na popula&#231;&#227;o geral&#44; em m&#233;dia de 10&#44;3&#37;&#44; mas com algumas patologias com maior preval&#234;ncia&#44; como as cardiomiopatias&#44; doen&#231;a isqu&#233;mica card&#237;aca e hipertens&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Nessas circunst&#226;ncias&#44; a mortalidade materna e perinatal&#44; bem como a incid&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; &#233; superior nessas mulheres&#44; sobretudo nas formas complicadas com pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes gestacional</span> define&#8208;se como intoler&#226;ncia &#224; glicose desenvolvida durante a gravidez e atinge cerca de 7&#37; das gravidezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A maioria das situa&#231;&#245;es &#233; solucionada ap&#243;s o parto&#44; mas estima&#8208;se que 10&#37; desenvolvam diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e 20&#37; perturba&#231;&#245;es do metabolismo gluc&#237;dico ap&#243;s o parto&#44; enquanto as restantes apresentam maior probabilidade de desenvolver diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> de tipo 2 nos 5&#8208;10 anos subsequentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46; A diabetes gestacional aumenta em duas vezes o risco de eventos cardiovasculares nos 10 anos subsequentes e mesmo a mais longo prazo&#46; Esse risco &#233; independente do desenvolvimento de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de despiste de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">cardiomiopatia periparto</span> define&#8208;se como uma cardiomiopatia idiop&#225;tica que ocorre no fim da gravidez ou nos primeiros meses ap&#243;s parto ou aborto&#44; sem outras causas identific&#225;veis para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; com uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#60; 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A incid&#234;ncia &#233; muito vari&#225;vel e existe uma clara rela&#231;&#227;o &#233;tnica&#47;regional&#46; O risco &#233; maior em mulheres de etnia&#47;origem africana &#40;1&#58;1000 gravidezes&#41; comparativamente com popula&#231;&#245;es europeias &#40;1&#58;1&#46;500 &#8211; 1&#58;10&#46;000 gravidezes&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a>&#46; Os fatores de risco mais frequentemente associados s&#227;o multiparidade&#44; etnia&#44; hist&#243;ria familiar&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; pr&#233;&#8208;eclampsia&#44; m&#225; nutri&#231;&#227;o e idade materna mais avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda incerta&#44; mas parece haver fatores gen&#233;ticos&#44; inflamat&#243;rios&#44; autoimunes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e fatores antiangiog&#233;nicos envolvidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;47&#44;53</span></a>&#46; O diagn&#243;stico &#233; dif&#237;cil porque a sintomatologia mimetiza a da pr&#243;pria gravidez&#46; Uma gravidez subsequente condiciona risco acrescido de recidiva ou mesmo de morte materna&#44; particularmente se a recupera&#231;&#227;o mioc&#225;rdica n&#227;o tiver sido completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico&#44; como a s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliquistico e a endometriose&#44; associam&#8208;se ao aparecimento de fatores de risco cardiovasculares e &#224; ocorr&#234;ncia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico</span> afeta 6&#8208;16&#37; das mulheres e caracteriza&#8208;se por um conjunto de altera&#231;&#245;es hormonais associadas tamb&#233;m a perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; nomeadamente intoler&#226;ncia &#224; glicose&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lica&#44; dislipidemia e tamb&#233;m hipertens&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;55</span></a>&#46; O aumento de marcadores inflamat&#243;rios e evid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o endotelial e aterosclerose subcl&#237;nica est&#227;o tamb&#233;m habitualmente presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise recente mostrou que esse aumento de risco cardiovascular &#233; mais evidente nas mulheres jovens&#44; em idade reprodutiva&#44; e n&#227;o na perimenopausa ou posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; &#201; por isso importante a interven&#231;&#227;o da ginecologia numa fase precoce da doen&#231;a no que diz respeito ao diagn&#243;stico e tamb&#233;m &#224; abordagem terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">endometriose</span> &#233; uma doen&#231;a cr&#243;nica que afeta at&#233; 10&#37; das mulheres em idade reprodutiva e que se define pela presen&#231;a de tecido endometrial em localiza&#231;&#227;o extrauterina&#44; embora na realidade seja uma doen&#231;a bastante mais complexa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A etiologia &#233; ainda desconhecida&#44; parecendo estarem envolvidos diversos fatores&#46; Nos &#250;ltimos anos tem sido uma &#225;rea de interesse&#46; Contudo&#44; a aus&#234;ncia de elementos fortes de evid&#234;ncia&#44; baseados na sua maioria em dados observacionais&#44; tem limitado a possibilidade de apresentar dados consistentes sobre a rela&#231;&#227;o com as doen&#231;as cardiovasculares&#46; Uma revis&#227;o recentemente publicada mostrou que a endometriose partilha uma s&#233;rie de mecanismos fisiopatol&#243;gicos comuns com o processo ateroscler&#243;tico&#44; nomeadamente a inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica cr&#243;nica&#44; aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial e altera&#231;&#245;es pr&#243;&#8208;angiog&#233;nicas&#44; bem como altera&#231;&#245;es hormonais&#44; gen&#233;ticas e imunol&#243;gicas que podem ter implica&#231;&#245;es relevantes no processo ateroscler&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Para al&#233;m desses aspetos&#44; importa salientar as altera&#231;&#245;es psicol&#243;gicas e socioecon&#243;micas associadas com essa patologia&#44; tais como depress&#227;o&#44; ansiedade&#44; redu&#231;&#227;o da qualidade de vida e da produtividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46; Pensa&#8208;se que exista um maior risco de desenvolvimento de hipertens&#227;o arterial e perfil lip&#237;dico aterog&#233;nico&#44; bem como risco aumentado de cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e doen&#231;as cerebrovasculares&#44; mas ensaios cl&#237;nicos mais detalhados s&#227;o necess&#225;rios para confirmarem em definitivo essas associa&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contrace&#231;&#227;o</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mulheres saud&#225;veis podem utilizar com seguran&#231;a todos os m&#233;todos contracetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Em Portugal existem dois tipos de contrace&#231;&#227;o hormonal&#58; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que cont&#233;m estrog&#233;nios e progestativo&#44; sob a forma oral&#44; transd&#233;rmica e vaginal&#44; e formula&#231;&#245;es com progestativo isolado sob a forma oral&#44; subcut&#226;nea &#40;implante&#41;&#44; injet&#225;vel e intrauterina &#40;sistema intrauterino&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Atualmente&#44; a contrace&#231;&#227;o hormonal combinada que existe em Portugal pode ter como componente estrog&#233;nico o etinil estradiol &#40;o mais utilizado&#41;&#44; o estradiol ou valerato de estradiol &#40;estrog&#233;nios semelhantes ao estrog&#233;nio humano&#41; e mais recentemente o estetrol &#40;semelhante ao estrog&#233;nio produzido pelo f&#237;gado fetal&#41; em associa&#231;&#227;o com diferentes progestativos&#46; Esses estrog&#233;nios mais recentes vieram reduzir alguns dos efeitos adversos associados ao componente estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contrace&#231;&#227;o hormonal combinada&#44; ao contr&#225;rio dos progestativos isolados&#44; pode estar associada a complica&#231;&#245;es cardiovasculares venosas &#40;trombose venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar&#41; ou arteriais &#40;doen&#231;a coron&#225;ria cr&#243;nica&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; acidente vascular cerebral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;62&#8211;65</span></a>&#46; O risco de complica&#231;&#245;es venosas &#233; raro&#44; apesar de potencialmente grave&#46; Em n&#227;o utilizadoras&#44; esse risco &#233; de 2 a 3&#47;10&#46;000 mulheres&#47;ano&#44; mas &#233; duas a quatro vezes superior nas utilizadoras dessa forma de contrace&#231;&#227;o &#40;5&#8208;12&#47;10&#46;000&#41;&#44; embora substancialmente inferior ao risco associado &#224; gravidez &#40;48&#8208;60&#47;10&#46;000&#41; e ao p&#243;s&#8208;parto &#40;300&#8208;400&#47;10&#46;000&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Importa tamb&#233;m referir que o risco &#233; maior no primeiro ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; reduzindo&#8208;se progressivamente nos anos seguintes&#44; e est&#225; associado ao componente estrog&#233;nico&#44; bem como &#224; sua dose<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;62</span></a>&#46; Relativamente &#224;s situa&#231;&#245;es arteriais&#44; os enfartes do mioc&#225;rdio e acidentes vasculares cerebrais s&#227;o raros em mulheres em idade f&#233;rtil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada est&#225; associada a um ligeiro aumento do risco relativo de enfarte do mioc&#225;rdio &#40;quatro vezes mais se idade &#60; 35 anos e 40 vezes mais de idade &#62; 35 anos&#41; na aus&#234;ncia de outros fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O tabagismo&#44; isoladamente&#44; possui maior risco de enfarte do que a utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o hormonal&#44; pelo que n&#227;o &#233; surpreendente que o risco esteja substancialmente aumentado em mulheres fumadoras que utilizem contrace&#231;&#227;o hormonal combinada &#8211; 43 vezes mais em mulheres &#60; 35 anos e 485 vezes mais ap&#243;s os 35 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; O mesmo padr&#227;o de risco com utiliza&#231;&#227;o de contrace&#231;&#227;o combinada &#233; aparente para o acidente vascular cerebral&#44; com um aumento do risco relativo de duas vezes comparativamente com as n&#227;o utilizadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;63&#8211;65</span></a>&#46; Em mulheres saud&#225;veis a escolha do m&#233;todo de contracetivo &#233; sempre um balan&#231;o risco beneficio entre os riscos associados&#44; a preven&#231;&#227;o de gravidez n&#227;o desejada&#44; o impacto positivo na qualidade de vida quotidiana e na sexualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Estima&#8208;se que em 100&#46;000 utilizadoras de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada em condi&#231;&#245;es de vida real e ap&#243;s um ano de utiliza&#231;&#227;o&#44; 33 v&#227;o ter uma trombose venosa&#44; 19 um acidente vascular cerebral e 7 um enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelos riscos associados aos contracetivos hormonais combinados&#44; em mulheres com m&#250;ltiplos fatores de risco para doen&#231;as cardiovasculares &#40;obesidade&#44; tabagismo&#44; diabetes&#44; hipertens&#227;o arterial&#41; e&#47;ou com doen&#231;a cardiovascular&#44; poder&#225; ser utilizada contrace&#231;&#227;o n&#227;o hormonal &#40;dispositivo intrauterino de cobre e m&#233;todos naturais e de barreira&#41; ou contrace&#231;&#227;o hormonal s&#243; com progestativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; O uso de contrace&#231;&#227;o hormonal combinada deve ser ponderado em fun&#231;&#227;o da doen&#231;a e do risco de gravidez n&#227;o planeada e n&#227;o aceita&#231;&#227;o de outro m&#233;todo de contrace&#231;&#227;o&#44; devendo a decis&#227;o final considerar os crit&#233;rios de elegibilidade para o uso de contrace&#231;&#227;o elaborados pela Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de e adotados pelas sociedades cient&#237;ficas nacionais e internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58&#44;66</span></a>&#46; Os m&#233;todos naturais e de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; A consulta de planeamento familiar deve constituir uma oportunidade para promover estilos de vida saud&#225;veis e identificar fatores de risco de doen&#231;a cardiovascular&#44; orientando para uma interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#47;preven&#231;&#227;o precoce&#46; A escolha contracetiva deve ser da utente ap&#243;s aconselhamento adequado sobre os riscos e benef&#237;cios dos diferentes m&#233;todos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Menopausa</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nessa fase&#44; a redu&#231;&#227;o dr&#225;stica da produ&#231;&#227;o de estrog&#233;nios&#44; que na mulher t&#234;m v&#225;rias a&#231;&#245;es cardioprotetoras&#44; condiciona um conjunto de altera&#231;&#245;es importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem altera&#231;&#245;es da composi&#231;&#227;o corporal&#44; com aumento de gordura visceral &#40;obesidade central&#41; e consequente liberta&#231;&#227;o de adipoquinas delet&#233;rias e citoquinas inflamat&#243;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; O desenvolvimento de um estado inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; associado a aumento de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; favorece o aparecimento de resist&#234;ncia &#224; insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m relevante o desenvolvimento de doen&#231;as autoimunes&#44; reum&#225;ticas e end&#243;crinas com inflama&#231;&#227;o cr&#243;nica sist&#233;mica que contribuem tamb&#233;m para a ocorr&#234;ncia de maior risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Ocorrem igualmente altera&#231;&#245;es do perfil lip&#237;dico&#44; com aumentos de colesterol&#8208;LDL da ordem dos 10&#8208;15&#37;&#44; bem como aumentos de triglic&#233;ridos e redu&#231;&#245;es de colesterol&#8208;HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Destacam&#8208;se em particular as altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o vascular&#44; aumento de inflama&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; aumento da atividade do sistema renina&#8208;angiotensina&#8208;aldosterona e sistema nervoso simp&#225;tico e redu&#231;&#227;o da vasodilata&#231;&#227;o dependente do &#243;xido n&#237;trico &#40;com consequente disfun&#231;&#227;o endotelial&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; Os estrog&#233;nios t&#234;m um papel vasodilatador no endot&#233;lio normal&#44; mas com o desenvolvimento do processo ateroscler&#243;tico o seu efeito inverte&#8208;se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;67</span></a>&#46; A menopausa e a redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de estrog&#233;nios est&#227;o associadas a altera&#231;&#245;es importantes dos estilos de vida&#44; com altera&#231;&#245;es dos comportamentos alimentares &#40;hiperfagia&#41;&#44; redu&#231;&#227;o do gasto energ&#233;tico e obesidade&#46; Essa &#250;ltima associa&#8208;se a depress&#227;o&#44; criando um ciclo vicioso com aumento do consumo alimentar&#44; redu&#231;&#227;o de atividade f&#237;sica e perturba&#231;&#245;es do sono e tamb&#233;m redu&#231;&#227;o do metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terap&#234;utica hormonal da menopausa tem sido um tema muito controverso&#44; desde os primeiros resultados publicados do <span class="elsevierStyleItalic">Women&#39;s Health Initiative Study</span>&#44; h&#225; cerca de 20 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Com efeito&#44; esse estudo mostrou que uma terap&#234;utica combinada de estrog&#233;nios conjugados equinos e acetato de medroxiprogesterona aumentava o risco de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos&#44; mas numa an&#225;lise a longo prazo esses resultados n&#227;o foram significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; V&#225;rias meta&#8208;an&#225;lises e registos subsequentes vieram mostrar que quando iniciada essa terap&#234;utica antes dos 60 anos e durante os primeiros 10 anos de menopausa regista&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de at&#233; 50&#37; no risco de enfarte do mioc&#225;rdio e morte card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Os mecanismos associados a esse benef&#237;cio&#44; especialmente para as formas transd&#233;rmicas&#44; consistem na melhoria da sensibilidade &#224; insulina&#44; melhoria do perfil lip&#237;dico e da obesidade&#44; melhoria da press&#227;o arterial&#44; efeito vasodilatador direto e efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;70</span></a>&#46; Devem ser&#44; contudo&#44; utilizadas formula&#231;&#245;es mais recentes&#44; como o estradiol transd&#233;rmico ou vaginal combinado com progestag&#233;neos n&#227;o androg&#233;nicos &#40;como a progesterona micronizada&#41;&#44; para minorar a ocorr&#234;ncia de cancro da mama ou do endom&#233;trio tamb&#233;m associado a essa terap&#234;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As formas orais de estrog&#233;nios est&#227;o tamb&#233;m associadas a um risco aumentado de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumindo&#44; a terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o est&#225; indicada para preven&#231;&#227;o de doen&#231;a cardiovascular&#46; Apresenta&#44; contudo&#44; um baixo risco cardiovascular e risco&#47;beneficio favor&#225;vel em mulheres com menos de 60 anos&#44; sintom&#225;ticas e nos primeiros 10 anos ap&#243;s a menopausa&#46; Em mulheres com risco cardiovascular moderado e sintomatologia vasomotora&#44; sugere&#8208;se o estradiol transd&#233;rmico em baixa dose &#40;&#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; como tratamento de primeira linha&#44; isolado &#40;no caso de histerectomia pr&#233;via&#41;&#44; ou associado &#224; progesterona micronizada&#46; N&#227;o est&#225; recomendada a utiliza&#231;&#227;o de terap&#234;utica hormonal da menopausa em doentes com risco cardiovascular elevado ou que j&#225; tiveram um evento cardiovascular&#46; Nestes casos&#44; as alternativas n&#227;o hormonais s&#227;o a op&#231;&#227;o de primeira linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura</span>&#44; definida como perda da fun&#231;&#227;o ov&#225;rica antes dos 40 anos&#44; associa&#8208;se n&#227;o apenas a osteoporose prematura&#44; mas tamb&#233;m a um risco cardiovascular aumentado&#46; O maior estudo publicado at&#233; &#224; data&#44; envolvendo dados de mais de 300&#46;000 mulheres&#44; revelou que doentes com insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura apresentam um risco superior de doen&#231;a cardiovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;55&#41;&#44; com um aumento de 3&#37; do risco cardiovascular por cada ano a menos na idade de menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Outro estudo muito recente confirmou que as mulheres com antecedentes de menopausa precoce t&#234;m um risco aumentado de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;33&#41; e de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;09&#41;&#44; e esse risco &#233; crescente quando mais precoce a menopausa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Efetivamente&#44; a menopausa&#44; como acima exposto&#44; condiciona altera&#231;&#245;es no perfil lip&#237;dico&#44; composi&#231;&#227;o corporal&#44; press&#227;o arterial&#44; sensibilidade &#224; insulina&#44; fun&#231;&#227;o endotelial&#44; risco de s&#237;ndrome metab&#243;lica e aumento de marcadores inflamat&#243;rios&#46; Quanto mais precocemente ocorrer&#44; condiciona o desenvolvimento precoce de v&#225;rios fatores de risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Tamb&#233;m o risco de desenvolver diabetes &#233; 12&#37; superior comparativamente com mulheres com menopausa na idade habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;71</span></a>&#46; Assim&#44; est&#225; recomendado um inicio precoce de terap&#234;utica hormonal da menopausa e a sua manuten&#231;&#227;o at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa&#44; para preven&#231;&#227;o da doen&#231;a cardiovascular&#44; bem como do risco de fraturas&#46; Essa terap&#234;utica mantida at&#233; &#224; idade m&#233;dia da menopausa n&#227;o est&#225; associada a aumento de risco de cancro da mama&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cardio&#8208;oncologia</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os no tratamento da patologia oncol&#243;gica permitiram melhorias substanciais na sobreviv&#234;ncia desses doentes&#44; mas tamb&#233;m um aumento de incid&#234;ncia de efeitos adversos do tratamento&#44; sendo os efeitos cardiovasculares um dos mais frequentes&#44; quer por cardiotoxicidade direta ou por acelera&#231;&#227;o do desenvolvimento de doen&#231;as cardiovasculares&#46; Por esse motivo&#44; &#233; importante realizar uma avalia&#231;&#227;o basal do risco de toxicidade cardiovascular por avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica e testes complementares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Em todas as situa&#231;&#245;es&#44; deve ser promovida a ado&#231;&#227;o de estilos de vida saud&#225;veis&#44; independentemente do risco e tratando os fatores de risco cardiovasculares e as doen&#231;as cardiovasculares pr&#233;&#8208;existentes&#44; segundo as recomenda&#231;&#245;es internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Em fun&#231;&#227;o do risco de cardiotoxicidade&#44; deve ser estabelecido um plano de seguimento&#44; mais ou menos apertado&#44; incluindo a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Podem ocorrer v&#225;rias formas de cardiotoxicidade&#44; sendo mais frequente a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; mas podendo tamb&#233;m ocorrer doen&#231;a coron&#225;ria&#44; doen&#231;a valvular&#44; arritmias&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; doen&#231;a tromboemb&#243;lica&#44; doen&#231;a vascular perif&#233;rica&#47;cerebrovascular&#44; hipertens&#227;o pulmonar e complica&#231;&#245;es peric&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A neoplasia da mama&#44; predominante nas mulheres&#44; bem como algumas neoplasias do foro ginecol&#243;gico &#40;ov&#225;rio e &#250;tero&#41;&#44; t&#234;m uma particular relev&#226;ncia&#46; A quimioterapia no tratamento da neoplasia da mama utiliza preferencialmente as antraciclinas&#44; que s&#227;o particularmente cardiot&#243;xicas&#44; com incid&#234;ncia de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em at&#233; 10&#37; dos casos&#44; particularmente em mulheres com mais de 65 anos&#44; e algumas com apresenta&#231;&#227;o tardia&#44; que pode ir at&#233; aos 10 anos ap&#243;s tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Esse efeito &#233; ainda amplificado pela utiliza&#231;&#227;o concomitante com outros f&#225;rmacos&#44; como o docetaxel&#44; ciclofosfamida ou f&#225;rmacos anti&#8208;HER2 como o trastuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A radioterapia tor&#225;cica &#233; outro fator que pode agravar a ocorr&#234;ncia de efeitos adversos card&#237;acos&#46; No entanto&#44; as t&#233;cnicas de radioterapia t&#234;m vindo a progredir muito nos &#250;ltimos anos&#44; permitindo minimizar a dose m&#233;dia card&#237;aca administrada&#44; localizando de forma mais precisa a &#225;rea de tratamento&#44; embora n&#227;o seja poss&#237;vel evitar por completo o atingimento card&#237;aco em algumas situa&#231;&#245;es oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por esse motivo&#44; as mulheres com neoplasias e tratadas com f&#225;rmacos cardiot&#243;xicos ou radioterapia tor&#225;cica devem ter uma vigil&#226;ncia cardiol&#243;gica regular&#44; sobretudo por equipas especializadas em cardio&#8208;oncologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Representatividade nos ensaios cl&#237;nicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a esses aspetos&#44; n&#227;o menos importante&#44; a maioria dos ensaios cl&#237;nicos publicados nas &#250;ltimas d&#233;cadas inclui poucas mulheres ou &#233; omissa no que diz respeito &#224; an&#225;lise do impacto do sexo&#44; pelo que as conclus&#245;es e as orienta&#231;&#245;es delas decorrentes sofrem de vi&#233;s no que respeita ao diagn&#243;stico e tratamento das doen&#231;as cardiovasculares na mulher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa an&#225;lise da participa&#231;&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos da &#225;rea cardiovascular na &#250;ltima d&#233;cada&#44; analisando 740 ensaios cl&#237;nicos com mais de 850&#46;000 participantes&#44; apenas 38&#44;2&#37; foram mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A raz&#227;o mediana mulheres&#47;homens foi de 0&#44;51&#44; variando muito em fun&#231;&#227;o do grupo et&#225;rio &#40;1&#44;02 para &#8804; 55 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;40 no grupo acima dos 60 anos&#41;&#44; tipo de interven&#231;&#227;o &#40;0&#44;44 para ensaios com procedimentos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;78 para ensaios com interven&#231;&#245;es nos estilos de vida&#41;&#44; tipo de doen&#231;a &#40;0&#44;34 nas s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;20 na hipertens&#227;o pulmonar&#41;&#44; dimens&#227;o do ensaio &#40;0&#44;56 nos mais pequenos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;49 nos maiores&#41;&#46; Contudo&#44; tem&#8208;se verificado alguma melhoria nos ensaios na &#225;rea do acidente vascular cerebral e da insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exemplo na interven&#231;&#227;o &#233; o do estudo de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea da v&#225;lvula mitral com clip mitral&#44; com apenas 25&#8208;35&#37; de participantes do sexo feminino&#44; que sugere que a melhoria da sobrevida ap&#243;s terap&#234;utica poder&#225; ser atenuada no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;76</span></a>&#46; Essa baixa representatividade traduz&#8208;se em pouca assertividade na extrapola&#231;&#227;o dos resultados dessa terap&#234;utica para o sexo feminino&#44; por isso &#233; necess&#225;ria uma maior inclus&#227;o de mulheres nos ensaios cl&#237;nicos permitindo uma an&#225;lise espec&#237;fica sobre as diferen&#231;as nas respostas &#224; interven&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esse motivo&#44; devem ser desenvolvidas estrat&#233;gias efetivas que permitam melhorar a representatividade feminina nos ensaios cl&#237;nicos cardiovasculares&#44; considerando tamb&#233;m abordagens psicol&#243;gicas&#44; culturais e especificas de g&#233;nero que sejam pr&#225;ticas e inovadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; S&#227;o v&#225;rias as medidas propostas na literatura&#44; que visam mitigar esse problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; importante utilizar canais espec&#237;ficos que informem as mulheres da realiza&#231;&#227;o desses ensaios e facilitar o acesso aos centros participantes&#44; n&#227;o apenas pela referencia&#231;&#227;o&#44; mas tamb&#233;m facilitando v&#225;rias quest&#245;es log&#237;sticas como o transporte e cuidadores para filhos&#44; por exemplo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; Por outro lado&#44; &#233; importante dar toda a informa&#231;&#227;o necess&#225;ria para que as mulheres se sintam confort&#225;veis com todo o processo relacionado com o ensaio cl&#237;nico&#44; tendo em conta aspetos t&#227;o relevantes como culturais&#44; abordagem de comunica&#231;&#227;o do investigador&#44; fornecimento de materiais escritos e&#47;ou educacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m importante um desenho de ensaios inovadores para garantir que resultados espec&#237;ficos de sexo possam ser obtidos&#44; tais como pr&#233;&#8208;especifica&#231;&#227;o de g&#233;nero como um subgrupo de interesse na an&#225;lise de subgrupos e teste de intera&#231;&#245;es&#44; an&#225;lise de poder do estudo adequado para garantir que um grande grupo e cada g&#233;nero s&#227;o inclu&#237;dos para avalia&#231;&#227;o estratificada por g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; podemos considerar que do ponto de vista cardiovascular as mulheres se encontram em desvantagem comparativamente com os homens&#44; pelo que importa tomar medidas que permitam mitigar esse problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figure 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de consenso deste grupo de trabalho encontram&#8208;se detalhadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Speaker&#47;Consulting Fees&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Eli Lilly&#44; Servier&#44; Novartis&#44; Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Bial&#44; Boehringer&#8208;Ingelheim&#44; Daiichi&#8208;Sankyo&#44; Ferrer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Novo Nordisk&#44; Organon&#44; Servier&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Speaker&#47;Consultant Fees&#58; Biotronik&#44; Microport&#44; Biosense Webster&#44; Tecnimede&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Pfizer e Daiichi Sankyo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restantes autores n&#227;o t&#234;m conflitos de interesses a declarar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Afilia&#231;&#245;es detalhadas dos autores</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Teresa Tim&#243;teo &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Professora Auxiliar Convidada de Cardiologia da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Coordenadora da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regina Ribeiras &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Hospital Santa Cruz&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Ocidental &#40;Coordenadora da Unidade de Ecocardiografia e Ecocardiografia de Interven&#231;&#227;o&#41;&#59; Coordenadora do Centro de Doen&#231;a Valvular do Hospital da Luz Lisboa&#59; Vice&#8208;Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2019&#8208;2021&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Cal&#233; &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Garcia Orta &#40;Almada&#41;&#46; Secret&#225;ria&#8208;Geral da Associa&#231;&#227;o Portuguesa Interven&#231;&#227;o Coron&#225;ria &#40;APIC&#41; da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no bi&#233;nio 2021&#8208;2023&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brenda Moura &#8211; Cardiologista do Hospital For&#231;as Armadas &#8211; P&#243;lo do Porto&#59; Assistente da Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana G&#46; Almeida &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Departamento de Cora&#231;&#227;o e Vasos&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Lisboa Norte&#59; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa&#44; CCUL&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Gavina &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia&#44; Diretora do Departamento de Medicina e Servi&#231;o de Cardiologia do Hospital Pedro Hispano &#8211; ULS Matosinhos&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sofia Cabral &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar Universit&#225;rio do Porto&#59; Assistente Convidada do Instituto de Ci&#234;ncias Biom&#233;dicas Abel Salazar&#44; Universidade do Porto&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nat&#225;lia Ant&#243;nio &#8211; Cardiologista do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Franco &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Membro da Task Force Mulheres e a Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rita Ilh&#227;o Moreira &#8211; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital Santa Marta&#47;Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernanda Geraldes &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia&#47;Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Presidente da Sec&#231;&#227;o de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Paula Machado &#8211; Assistente Hospitalar Graduada do Servi&#231;o de Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio S&#227;o Jo&#227;o&#59; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;tima Palma &#8211; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia Obstetr&#237;cia do Centro Hospitalar Universit&#225;rio Lisboa Central&#59; Assistente Convidada da Nova Medical School&#44; Lisboa&#59; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contrace&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vera Pires da Silva &#8211; M&#233;dica de Fam&#237;lia da USF G&#233;nesis&#44; ACES Loures&#8208;Odivelas&#44; ARS LVT&#44; Membro da Dire&#231;&#227;o Nacional da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#59; Coordenadora do Grupo de Estudos da Sa&#250;de da Mulher da Associa&#231;&#227;o Portuguesa de Medicina Geral e Familiar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lino Gon&#231;alves &#8211; Diretor do Servi&#231;o de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#59; Professor da ICB&#8208;Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Todos os momentos de contacto da mulher com as v&#225;rias especialidades m&#233;dicas&#44; particularmente a Ginecologia e Obstetr&#237;cia e Medicina Geral e Familiar &#40;onde s&#227;o mais frequentemente seguidas as mulheres mais jovens em idade f&#233;rtil&#41;&#44; devem ser oportunidades para rastreio cardiovascular&#44; por exemplo com medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial e estudo anal&#237;tico regular com perfil lip&#237;dico e gluc&#237;dico&#46; Essa vigil&#226;ncia &#233; igualmente importante no peri e ap&#243;s a menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Na avalia&#231;&#227;o do risco cardiovascular na mulher&#44; para al&#233;m dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; &#233; importante incluir avalia&#231;&#227;o psicossocial e socioecon&#243;mica e tamb&#233;m uma colheita de informa&#231;&#227;o relativa &#224; hist&#243;ria pr&#233;via de gravidez&#44; bem como pesquisa de hist&#243;ria de doen&#231;as do foro ginecol&#243;gico associadas a risco cardiovascular acrescido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com antecedentes de hipertens&#227;o gestacional&#44; pr&#233;&#8208;ecl&#226;mpsia ou ecl&#226;mpsia&#44; deve ser recomendada a vigil&#226;ncia regular da tens&#227;o arterial&#44; incluindo a autoavalia&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com diabetes gestacional&#44; devem ser realizados testes de rastreio de diabetes&#44; nomeadamente teste de toler&#226;ncia &#224; glicose&#44; glic&#233;mia em jejum e hemoglobina glicosilada&#44; 4&#8208;12 semanas ap&#243;s o parto e repetir cada 1&#8208;3 anos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nas mulheres com s&#237;ndrome do ov&#225;rio poliqu&#237;stico deve ser realizada regularmente avalia&#231;&#227;o de press&#227;o arterial&#44; teste de toler&#226;ncia &#224; glicose e perfil lip&#237;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A ades&#227;o a estilos de vida saud&#225;veis&#44; incluindo dieta e exerc&#237;cio f&#237;sico regular&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica e modera&#231;&#227;o no consumo de &#225;lcool&#44; s&#227;o fatores importantes&#44; em particular ap&#243;s a menopausa e nas patologias do foro ginecol&#243;gico&#47;obst&#233;trico associadas a risco cardiovascular aumentado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada deve ser evitada em mulheres com antecedentes de trombose venosa profunda&#44; acidente vascular cerebral&#44; doen&#231;a cardiovascular ou outras doen&#231;as vasculares &#40;avaliar segundo os crit&#233;rios de elegibilidade&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A contrace&#231;&#227;o oral combinada est&#225; contraindicada em mulheres com idade superior a 35 anos e que sejam fumadoras&#46; A presen&#231;a de obesidade ou dislipidemia grave recomenda tamb&#233;m alguma prud&#234;ncia na sua utiliza&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Em mulheres com risco cardiovascular elevado pode ser utilizada contrace&#231;&#227;o com progestativos isolados por via oral&#44; subcut&#226;nea&#44; injet&#225;vel ou intrauterina&#46; &#201; tamb&#233;m seguro o uso de contracetivo intrauterino n&#227;o hormonal&#46; Os m&#233;todos naturais ou de barreira devem ser ponderados em fun&#231;&#227;o da sua menor efic&#225;cia e risco de uma gravidez n&#227;o planeada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa pode estar recomendada para melhoria de sintomas de menopausa&#44; &#233; necess&#225;ria uma avalia&#231;&#227;o criteriosa de riscos&#47;benef&#237;cios do ponto de vista cardiovascular e particularmente na escolha do tipo de terap&#234;utica e das doses&#44; bem como a idade de in&#237;cio&#46; Os benef&#237;cios cardiovasculares s&#227;o registados em mulheres com menos de 60 anos e nos primeiros 10 anos ap&#243;s in&#237;cio de menopausa&#46; As formas de estrog&#233;nios transd&#233;rmicos ou vaginais s&#227;o tamb&#233;m habitualmente mais favor&#225;veis&#46; N&#227;o est&#225; recomendado o in&#237;cio de terap&#234;utica hormonal sist&#233;mica em mulheres assintom&#225;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Deve ser realizada avalia&#231;&#227;o dos fatores de risco cardiovasculares antes de iniciar terap&#234;utica hormonal da menopausa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A terap&#234;utica hormonal da menopausa n&#227;o &#233; recomendada em mulheres com risco cardiovascular elevado e ap&#243;s eventos cardiovasculares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nas situa&#231;&#245;es de insufici&#234;ncia ov&#225;rica prematura e menopausa precoce &#40;&#60; 45 anos&#41;&#44; devem ser avaliados os fatores de risco cardiovasculares e a terap&#234;utica hormonal da menopausa poder&#225; estar indicada at&#233; &#224; idade habitual de menopausa&#44; exceto se contraindica&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">As mulheres com patologia oncol&#243;gica que tenham recebido tratamentos cardiot&#243;xicos devem fazer uma vigil&#226;ncia regular e a longo prazo dos potenciais efeitos adversos card&#237;acos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas campanhas para aumento de literacia junto da popula&#231;&#227;o geral&#44; em particular das mulheres&#44; salientando o conhecimento da import&#226;ncia do risco cardiovascular&#44; do elevado risco a que podem estar expostas e para a correta identifica&#231;&#227;o dos sintomas e sinais de alarme&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Devem ser promovidas a&#231;&#245;es de forma&#231;&#227;o para os profissionais de sa&#250;de para melhorar os seus conhecimentos sobre as diferen&#231;as de apresenta&#231;&#227;o&#44; tratamento e respostas ao tratamento das v&#225;rias patologias e refor&#231;ar a import&#226;ncia das medidas de preven&#231;&#227;o&#44; bem como as especificidades de diagn&#243;stico que devem ser seguidas e do tratamento das v&#225;rias patologias card&#237;acas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover medidas que permitam melhorar a inclus&#227;o de mulheres em ensaios cl&#237;nicos&#44; tais como maior envolvimento das mulheres como investigadoras&#44; criar crit&#233;rios de mais inclusivos para as mulheres&#44; remover as barreiras de acesso das mulheres aos estudos e recrutar em locais particularmente frequentados por mulheres&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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