A hipertensão arterial (HTA) – de acordo com o Interheart e o Interstroke – é responsável por 37% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVC) e por 18% dos enfartes do miocárdio (EM) no mundo1. A cardiopatia hipertensiva, a estenose aórtica, a rigidez arterial e, de um modo geral, as síndromes aórticas e a doença arterial periférica (DAP) obstrutiva são outras das consequências da HTA e do pleomorfismo das suas manifestações clínicas (e.g. disfunção e insuficiência cardíaca, angina, arritmias – em particular a fibrilação auricular [FA] –, claudicação intermitente e isquemia aguda dos membros inferiores). Mas a HTA também é um fator de risco para o declínio cognitivo e síndromes demenciais, doença renal crónica, disfunção erétil e, possivelmente também, para a degenerescência macular da idade2.

A HTA aumenta o risco de lesões nos órgãos alvo (LOA), de vulnerabilidade materna e fetal e de mortalidade total. A morbilidade e mortalidade cardiovascular (CV) estão positiva e estreitamente relacionadas com o aumento, progressivo e iterado, da pressão arterial (PA), sem evidência de um limiar inferior de risco pelo menos até 115/75mmHg. Por cada aumento de 10 ou de 20mmHg da PAD e da PAS, respetivamente, duplica o risco CV3. O risco basal, justaposto ao incremento da PA, acumula em cada 10 anos e de forma mais significativa nos hipertensos com riscos absolutos a priori mais elevados.

O NCD‐RisC (Non‐Communicable Diseases Risk Factor Collaboration) atestou que o número de indivíduos com HTA (PA ≥ 140/90mmHg) aumentou de 594 milhões em 1975 para 1,13 bilião em 2015, mormente pelo envelhecimento progressivo das populações e a maior prevalência nos países de baixos e médios rendimentos4. Em Portugal, em 2014, a prevalência da HTA era de 42,2%5, comparável à registada em 20036. De acordo com o Global Burden of Disease Study, a PAS elevada é, em 2015, o principal responsável pelos anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade (DALY)7 – 3.° em 1990 –, medida da carga temporal de doença que combina a saúde perdida devido à doença (YLD) com a morte prematura (YLL)8. Os dados mais recentes, na população portuguesa, sublinham que a HTA (13%) é o segundo fator de risco, logo depois dos hábitos alimentares inadequados (16%), a concorrer para o total de anos de vida saudável perdidos9.

Parte da carga de doença hipertensiva redunda da coexistência de outros fatores de risco (e.g. a dislipidemia é mais prevalente nos hipertensos do que nos indivíduos com PA normal), que amplifica o risco CV global, favorece a ocorrência de eventos CV ateroscleróticos (ASCVD), enfatiza a abordagem combinada e complementar dos fatores de risco coexistentes e decide a acuidade, intensidade e o tipo de tratamento necessário10,11. A HTA só excecionalmente ocorre separadamente. Cerca de 40% dos eventos coronários nos homens e 68% nas mulheres com HTA são imputados à junção de dois ou mais fatores de risco CV12. No Framingham Heart Study, a HTA sobreveio isoladamente em menos de 10% dos doentes e em mais de 50% concorreu com outros fatores de risco CV (dislipidemia, obesidade abdominal e diabetes). Além disso, afirmou a relação da PAD – na altura, mais comumente estudada – com a doença coronária (DC), estratificada por níveis de colesterol total (CT), mirando um aumento mais significativo do risco nos indivíduos com níveis mais elevados de CT de colesterol12–14.

Os dados epidemiológicos sobre esta questão são escassos ou inexistentes em Portugal. Frequentemente é referido que os doentes hipertensos acompanhados no ambulatório hospitalar não são expressivos da população mais geral com HTA. A maioria dos hipertensos é seguida nos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Por isso, o presente estudo foi delineado para avaliar a prevalência de outros fatores de risco CV e algumas das principais lesões nos órgãos alvo (LOA) em doentes previamente hipertensos assistidos nos CSP. Recorrendo a um esboço retrospetivo, pretendeu prefigurar a prática médica do «mundo real» dos doentes com HTA em Portugal, estratificada por género, idade e região.

Foram incluídos 2848 indivíduos (tabela 1), com idade média de 65,8 ± 11,0 anos (39,2% homens e 60,8% mulheres) com uma maior representação do grupo etário dos 60‐79 anos (63,9%); 72,1% dos doentes inquiridos estavam casados (ou em união de facto), com um número significativo de viúvos (20%). Na escolarização, houve uma franca preponderância da baixa escolaridade (apenas 16% com escolaridade > 4° ano e só 6,1% tinham formação ≥ 12° ano). Sobre os hábitos tabágicos, só 5,2% eram fumadores ativos (e 16,6% ex‐fumadores); os fumadores e ex‐fumadores consumiam (ou consumiram) em média ≈ 22 cigarros/dia, valor significativamente mais elevado nos homens do que nas mulheres (22,8 ± 14,6 versus 12,8 ± 10,5; p < 0,001).

Apesar da grande variação, o diagnóstico de HTA foi feito, em média, há ≈ 10 anos e 98% dos doentes estavam medicados com anti‐hipertensores; a média da PAS e da PAD, aquando da última avaliação, foi de 140,4 ± 18,7 e 79,0 ± 11,3mmHg, respetivamente. O diagnóstico de dislipidemia coexistia em 1405 doentes (67,1%) – efetuado, em média, há ≈ 6 anos (79,0 ± 63,7 meses) – e 84% estavam medicados (56,6% da população total), mais frequentemente com sinvastatina (52,0; dose média diária: 20,8 ± 8,5mg) (fig. 1). Só 37,7% destes doentes mantinham um CT < 190mg/dl e os valores lipídicos eram ligeiramente mais elevados nos doentes não medicados (tabela 2).

Figura 1.

Padrão de utilização de antidislipidémicos por ordem decrescente de frequência.

(0.15MB).

Na análise dos fatores de risco CV (e LOA específicas) concomitantes, 81,7% dos doentes hipertensos tinham três ou mais fatores influenciadores do risco, para além da HTA (média: 4,1 ± 1,8), e 13,5% dois fatores de risco. A sua prevalência foi computada na totalidade dos doentes e subdividida por género (após estratificação do grupo etário, obesidade e nível de risco) (tabela 3) e (fig. 2). Nesta população, a hipercolesterolemia foi o fator de risco CV mais prevalente. A distribuição por géneros afirmou a maior prevalência estatisticamente significativa (p < 0,05) – mas com continuada justaposição dos intervalos de confiança – da maioria dos fatores de risco acumulado (com exceção da hipercolesterolemia, obesidade e sedentarismo, bem como dos antecedentes de DAP e da história familiar de doença CV) na população masculina (Tabela 3). Nas (figs. 3 e 4) estão afiguradas a prevalência das condições de risco CV por género e por grupos etários, respetivamente. De realçar que, como expectável, a maior prevalência de sedentarismo, DMT2, albuminúria e história de DAP nos hipertensos obesos (p < 0,05).

Figura 2.

Prevalência de fatores de risco cardiovascular na totalidade da população.

(0.26MB).

Figura 3.

Prevalência de fatores de risco cardiovascular por género (homens e mulheres).

(0.25MB).

Figura 4.

Prevalência de fatores de risco cardiovascular nos diferentes grupos etários.

(0.78MB).

Apesar de 98% dos doentes estarem medicados com anti‐hipertensores, só 56,6% tinham uma PA < 140/90mmHg. O controlo da HTA não foi distinto (p = 0,079) entre géneros. No entanto, houve um decréscimo do controlo tensional com a idade (p = 0,009) e com o aumento progressivo dos fatores condicionadores de risco CV concomitantes (p < 0,001). Depois da exclusão dos doentes que tinham a priori um risco elevado ou muito elevado15, 25% dos doentes tinham um risco CV aos 10 anos, de acordo com modelo Score, entre os 5 e 9% e 16% um risco CV ≥ 10% (risco médio de 5,7 ± 6,2%; mediana: 3,9%). A escala de Framingham facultou resultados distintos, com uma mediana do risco aos 10 anos de 10% (similar à média obtida: 10,9 ± 7,8%).

O objetivo primário do estudo Precise foi avaliar a prevalência de outros fatores de risco e algumas comorbilidades tidas como relevantes concomitantes em doentes hipertensos. Apesar de vários estudos terem tido pretensões semelhantes, os resultados não têm sido consistentes e permanece ainda alguma controvérsia10,11,18–24. As estimativas de prevalência dos diversos fatores de risco CV (e comorbilidades) diferem claramente e aparecem como largamente dependentes do desenho dos estudos, das populações incluídas e da definição dos fatores de risco e das diversas LOA acompanhantes. Apesar disso, o presente estudo é, que saibamos, a mais recente avaliação desta problemática (a precedente data de 201025), numa população (n = 2848) estratificada por região, género e idade – apesar de restrições temporais e orçamentais não terem permitido incluir o número inicialmente previsto de doentes, que, por motivos logísticos, não foram selecionados aleatoriamente – tendencialmente representativa do «mundo real» dos CSP em Portugal (como sugere a idade média dos participantes e a maior inclusão dos indivíduos com 60‐79 anos e de mulheres).

A prevalência da HTA em Portugal é um exemplo de como as questões metodológicas geram disparidades e discussões. A prevalência de HTA na Europa 26 varia de 15,2% no Reino Unido a 31,7% na Estónia. Além disso, parecem existir diferenças entre países nos níveis médios de PA, com uma PAS média de 115mmHg, nas mulheres, em França e de 130mmHg na Moldávia e, nos homens, de 138mmHg na República Eslovaca, em comparação com 121mmHg na Turquia. Em Portugal, tal como dissemos, dos estudos4, seis apontam para uma prevalência de HTA acima dos 40%. No entanto, alguns trabalhos apontam para valores inferiores27–29. O primeiro, em 2013, recorreu aos registos informáticos das Unidades de Saúde e dos Médicos de Medicina Geral e Familiar e envolveu 2 639 570 utentes (58,04% do sexo feminino). A prevalência de HTA foi de 29,1% (26,9% nos homens e 29,5% nas mulheres)27. De notar que o estudo aparenta limitações na recolha de dados (e.g. análise de registos, inclusão privativa dos utentes com, pelo menos, duas consultas com registo da PA, menor inclusão da população < 35 anos, exclusão dos que não recorrem aos CSP), na necessidade de manter um padrão operacional, recorrente, da entidade clínica em análise e na uniformidade de procedimentos (e.g. determinação da PA). Os dois estudos restantes apontam para prevalências de 25,3% – em 201428 – e de 36,0% – em 201529 –, mais elevada nos mais idosos (71,3%) e nas mulheres (39,6%). Também nestes estudos, ficam questões metodológicas em aberto (e.g. diferenças na medição da PA e nas populações‐alvo estudadas) e, pelo menos um deles, incide sobre a perceção (subjetiva) da HTA28, própria das idiossincrasias intrínsecas, dos inquéritos epidemiológicos populacionais.

Neste estudo, 99,4% dos doentes incluídos tinham, pelo menos, um outro fator de risco (ou comorbilidade), além da HTA, e a larga maioria (≈ 82%) apresentava ≥ 3 fatores influenciadores do risco CV total, que foi elevado (ou muito elevado). Estes dados corroboram o estudo anterior (ou são, ainda, mais reverentes) em que, dos 2299 hipertensos assistidos nos CSP, o risco CV global adicional foi elevado em 27% e muito elevado em 16% dos doentes26. Esta conjugação de fatores de risco – que só raramente aparecem isolados (só 0,5% tinham HTA sem outros condicionantes de risco) – pode redundar de, nalguns casos, um dado fator de risco CV concorrer para concomitância de outro (e.g. sedentarismo/obesidade; obesidade/DMT2, DMT2/albuminúria).

Além disso, a simultaneidade de fatores modeladores do risco CV na HTA aumenta a complexidade clínica e terapêutica – as recomendações europeias e internacionais sublinham a urgência do tratamento dos fatores de risco CV associados32‐34 – e a dificuldade de obter o controlo da PA20,35, como, aliás, é patente no nosso estudo (fig. 5). Apesar da quase totalidade (98%) dos participantes estar medicada, ≈ 57% mantinham uma PA não controlada (número que atingiu 64% nos doentes com ≥ 3 fatores de risco). Sem diferenças significativas entre géneros, o predomínio de HTA não controlada foi maior nos doentes com a idade mais avançada (o que pode estar arrolada à menor aderência ao tratamento – fruto da polimedicação ou do maior risco de reações adversas36 –, tema não dissecado no estudo).

Figura 5.

Distribuição dos valores percentuais de hipertensão arterial controlada por grupos etários (A) e por número de variáveis de risco concomitantes (B) nos doentes medicados com anti‐hipertensores.

(0.33MB).

A similitude de parâmetros estudados com os critérios de inclusão do Ascot (Anglo‐Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)18 permite‐nos a afoiteza de cotejar os resultados (fig. 6), afirmando as diferenças entre populações de risco CV elevado. Assinale‐se que o risco CV médio aos 10 anos parece menor quando cotado pelo Score versus Framingham – situação já amplamente destacada15,30,31 –, pela sobrevalorização do risco numa população diversa da de onde proveio e porque o Score só estima o risco de eventos CV fatais.

Figura 6.

Representação gráfica comparativa da população e de variáveis de risco cardiovascular no Ascot e Precise.

(0.23MB).

No estudo, um elevado número de hipertensos tinha, simultaneamente, hipercolesterolemia (82%), só parcialmente reconhecida (67%), frequentemente não tratada e, mais raramente, controlada (tabela 2) ou optando por uma dosagem incapaz de atingir o objetivo terapêutico. A HTA duplica aproximadamente o risco coronário e o seu tratamento pode reduzi‐lo em 10‐25%. O tratamento da hipercolesterolemia em doentes hipertensos possibilita a redução do risco residual de DC em 35‐40%. Afirmá‐lo é atestar que o tratamento efetivo e iterado da HTA e da hipercolesterolemia pode diminuir o risco em ≥ 50% e, ao mesmo tempo, obstar o risco persistente da abordagem isolada da HTA37 e facilitar o melhor controlo da PA38. Isto mesmo é ratificado pelas diretrizes mais recentes do tratamento da HTA (e da abordagem do risco CV global)15,32‐34.

Este estudo tem, no entanto, algumas limitações que devem ser ponderadas. Em primeiro lugar, a natureza transversal/observacional e a população incluída – não, necessariamente, representativa da população portuguesa com HTA –, em que as estimativas de risco CV feitas com dados atuais e/ou retrospetivos, limita a generalização dos resultados. Além disso, as definições adotadas para fatores condicionadores de risco CV podem ser diversas dos critérios usados noutros estudos e noutros contextos. Em segundo lugar, o perfil lipídico derivou dos registos clínicos, sem laboratório centralizado (admitindo uma potencial variabilidade analítica não desprezível). A autoavaliação da atividade física e dos hábitos tabágicos pode ser defetível. Por outro lado, para além dos fatores de risco CV básicos, há outros condicionantes (modificadores) do risco CV (e.g. hábitos nutricionais, estado socioeconómico e psicossocial) que podem ser relevantes15 e não foram obtidos. Finalmente é relevante recordar que comparar risco CV em doentes hipertensos tratados e não tratados, controlados e não controlados pode ser destoante e fomentador de viés.

A prevalência elevada de outros fatores de risco CV e a persistência de HTA e dislipidemia não controladas em doentes hipertensos, mesmo quando medicados, sugere que a gestão atual da HTA e da prevenção CV – gradativamente mais complexa, diagnóstica, operacional e terapêutica – não é adequada. Os hipertensos com cuidados de saúde mais intrincados são, hoje, um desafio. Para muitos é indispensável o entendimento abrangente da variedade de fatores presenciais e equipas interdisciplinares estruturadas que possam priorizar e abordar as metas terapêuticas pretendidas. A identificação e rastreio dos fatores de risco CV assumem‐se, assim, como um imperativo. O potencial benefício e a redução da morbilidade e mortalidade CV arrolada à HTA e ao risco CV passam pela avaliação abrangente dos doentes, pela delineação individual da abordagem diagnóstica e terapêutica, pela comunicação aberta e regular médico‐doente e coordenação de serviços, pelo apoio na superação de dificuldades e barreiras e, finalmente, pela monitoração contínua dos cuidados prestados e dos resultados obtidos39. Citando Poulter10: “Parece, portanto, que o foco (…) não deve ser as mudanças que devem ser feitas, mas a melhor maneira de as alcançar”.

O Precise foi promovido pela Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, com o apoio do Grupo Key Point. Sem fontes externas de financiamento na realização do artigo.

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.