A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma emergência cardiovascular comum, caracterizada pela oclusão por um êmbolo do lúmen arterial pulmonar. Esta obstrução aguda pode conduzir à falência ventricular direita que, apesar de potencialmente mortal, é passível de reversibilidade1. A mortalidade por TEP é de cerca de 12/10 000 pessoas por ano2-4, sendo que a taxa de mortalidade associada a um episódio agudo pode chegar aos 60%5.

À admissão, a apresentação clínica permite estratificar os doentes quanto ao risco de morte a curto prazo. Deste modo, os doentes que se apresentem em choque ou hipotensos são considerados de alto risco; os restantes dividem-se em risco intermédio (caso haja evidência de disfunção do ventrículo direito e/ou lesão miocárdica) ou em baixo risco (sem choque, hipotensão, disfunção ventricular direita ou marcadores de lesão miocárdica)6. A anticoagulação deve ser instituída ab initio, ainda durante o processo diagnóstico, caso se determine uma probabilidade alta ou intermédia de TEP, enquanto a terapêutica fibrinolítica deve ser reservada para doentes de alto risco (classe I) e para alguns doentes de risco intermédio (classe IIb), na ausência de contraindicações6. A fibrinólise provou conduzir a uma diminuição mais rápida dos defeitos de perfusão e da disfunção ventricular direita, mas não da mortalidade em doentes de risco intermédio7.

Embora se admita que na maioria dos doentes ocorra resolução do quadro de oclusão arterial pulmonar em cerca de 6-12 meses, o desenvolvimento de hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) parece ser uma extensão da história natural após um episódio agudo de TEP7. Contudo, não há consenso quanto à sua incidência, que varia entre 0,6-7,0%7-11. A associação entre TEP e HPTEC pode chegar a apresentar taxas de mortalidade de 70-90%12, mas se corretamente identificados, a maioria dos doentes pode ser tratada recorrendo à endarterectomia pulmonar13. O continuum fisiopatológico entre as duas entidades parece ser influenciado não só pela incorreta resolução do quadro agudo obstrutivo e endotelização de trombos que ocluem ou estreitam as artérias pulmonares, mas também por alterações histológicas da microvasculatura pulmonar14. Foram descritos alguns fatores de risco que favorecem a evolução de um episódio de TEP agudo para a cronicidade, tais como a idade (mais jovem10 ou mais avançada15), a história de TEP prévia10, a presença de um defeito de perfusão extenso10, a apresentação idiopática9,10, a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) à admissão superior ou igual a 50mmHg11,16 e as dimensões do trombo inicial13. No entanto, o critério de seleção dos doentes nestes trabalhos foi pouco específico relativamente à estratificação de risco da TEP à admissão7–11.

O objetivo deste estudo é a determinação de fatores de risco de desenvolvimento de hipertensão pulmonar (HTP) numa população de doentes que apresentou um episódio agudo de TEP de risco intermédio a elevado.

Neste trabalho, identificámos fatores de risco para o desenvolvimento de HTP após TEP de risco intermédio a elevado numa coorte de 213 doentes maioritariamente submetidos a tratamento fibrinolítico. Em 12,4% dos 121 doentes que realizaram ecocardiografia foi detetada HTP, tendo sido identificados como fatores de risco para o seu desenvolvimento a idade avançada e a obesidade.

A incidência de HTP na nossa série é superior a outras publicadas na literatura. Em 2004, Pengo et al. relata uma incidência significativamente inferior (1,0% aos seis meses e 3,8% aos dois anos)10; no entanto, tal como Kline et al.7 (7,0%)7 e Klok et al.8 (0,6%), não apresenta dados relativamente à estratificação do risco de mortalidade da TEP à admissão. O mesmo se aplica ao trabalho de Becattini et al.9, que apresenta uma menor incidência de HTP pós-TEP (0,8% a três anos). Esta incidência mais baixa pode dever-se ao facto de terem sido realizadas ecocardiografias apenas a doentes que manifestassem dispneia persistente no seguimento clínico. No entanto, os doentes com HTP podem permanecer assintomáticos durante meses ou anos, habitualmente apresentando-se numa fase tardia da doença18. Dado que por vezes o único sinal evidente é a acentuação do componente pulmonar do segundo som cardíaco, a exclusiva seleção de doentes sintomáticos para a realização da ecocardiografia poderá ter subestimado a sua verdadeira incidência.

Na nossa população, a idade demonstrou ser um fator preditor de desenvolvimento de HTP após uma TEP, em concordância com os achados de Ribeiro et al.11, que constataram que uma idade superior a 70 anos é um fator de risco para o desenvolvimento de HPTEC. Paradoxalmente, Pengo et al10. descreve uma maior incidência de HPTEC nos doentes mais jovens à data de diagnóstico de TEP. Esta maior incidência de HTP nos doentes idosos pode tanto dever-se a uma maior incidência de fenómenos tromboembólicos de repetição, que são mais frequentes nesta idade12. Deve salientar-se que como a maioria dos estudos foi feito apenas com recurso a ecocardiografia, não podem ser excluídas outras formas de HTP que poderão contribuir para a elevação da pressão pulmonar, como a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo19. Serão necessários mais dados para determinar o verdadeiro impacto da idade como fator de risco para a progressão para HPTEC.

A obesidade foi também identificada como fator de risco para o desenvolvimento de HTP pós-TEP. Verificámos que cada incremento de uma unidade no IMC aumentava em cerca de 20% a probabilidade de desenvolver HTP após uma TEP. Este dado é particularmente interessante, pois não se encontra anteriormente descrito na literatura. Algumas explicações podem ser avançadas para explicar esta associação. A dislipidémia, fortemente relacionada com a obesidade20, poderá condicionar a remodelação da microvasculatura pulmonar a jusante da obstrução, que se encontra associada não só à HPTEC como a outras causas de HTP14. De facto, por cada incremento de uma unidade no IMC, verifica-se elevação da PSAP de 0,1-0,4mmHg21. A obesidade pode contribuir de outras formas para o desenvolvimento de HTP, quer pelo aumento do débito cardíaco22 quer pela comorbilidade com outras causas bem conhecidas de HTP, nomeadamente a apneia obstrutiva do sono ou a insuficiência cardíaca diastólica17.

Na nossa população, a história prévia de TEP, a presença de uma TEP idiopática ou de um defeito de perfusão extenso, descritos como fatores de risco para o desenvolvimento de HPTEC10, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em estudo (assumindo que a presença de trombos nos ramos principais revela uma obstrução anatomicamente extensa). Analogamente, não se comprovou a relação com as dimensões do trombo inicial13 e também não foi possível demonstrar diferenças significativas na PSAP à admissão relativamente à incidência de HPTEC, tal como descrevem outros autores11. Contudo, a ausência destas associações deve ser interpretada à luz da gravidade clínica da grande maioria dos doentes aquando do diagnóstico, reflexo da deposição de um trombo de dimensões suficientemente elevadas para obstruir os ramos major da árvore vascular pulmonar e provocar um extenso defeito de perfusão. Este quadro condicionou um maior recurso à fibrinólise, permitindo uma mais rápida resolução do quadro obstrutivo quando comparado ao tratamento apenas com heparina6. Note-se a elevada taxa de doentes fibrinolisados no nosso estudo (86%) quando em comparação com outras séries publicadas na literatura (7-41%7,9–11)). Há, no entanto, dados preliminares que sugerem que a fibrinólise poderá estar eventualmente associada a menor incidência de HPTEC23.

A HPTEC é a única forma curável de hipertensão pulmonar, tornando fulcral o seu diagnóstico preciso e atempado. Este pode permitir a realização da endarterectomia pulmonar, uma técnica cirúrgica complexa mas que permite a recuperação total da capacidade funcional dos doentes e com uma mortalidade inferior a 5% nos centros de referência17,23. Para a minoria de doentes não operáveis, os fármacos vasodilatadores pulmonares podem ter indicação17. O riociguat, um estimulador da guanilato ciclase solúvel, demonstrou recentemente num ensaio clínico multicêntrico (CHEST-1) que melhora a capacidade funcional de doentes com HPTEC não-operável, avaliada através do teste de marcha dos seis minutos24.

Pelo facto de ter um desenho retrospetivo, este trabalho tem várias limitações. Consideramos que a principal limitação é o facto de o diagnóstico de HTP ter sido realizado por ecocardiografia e não por cateterismo direito, o método gold-standard6. Deste modo, além da possibilidade de alguns doentes serem falsos-positivos ou falsos negativos, não foi também possível identificar outras causas concomitantes de HTP, como disfunção ventricular esquerda. Salientamos que um diagnóstico de HPTEC apenas poderá ser confirmado ou excluído com segurança recorrendo à cintigrafia de ventilação-perfusão (ou à angiografia pulmonar) em associação com um cateterismo direito. A utilização da angio-TC nesta indicação está associada a uma taxa que pode chegar aos 50% de falsos negativos25. Desde modo, preferimos utilizar a nomenclatura HTP após-TEP, pois o diagnóstico de HPTEC (Grupo 4) exige as referidas técnicas diagnósticas. Outra limitação consiste na ausência de follow-up ecocardiográfico de parte da população em estudo, que pode induzir um viés na prevalência de HTP. Apenas a realização de um protocolo prospetivo poderá mitigar esta importante limitação.

Consideramos, no entanto, que a descrição pela primeira vez da prevalência de HTP pós-TEP de risco intermédio a grave pode despertar a atenção para este problema. Uma prevalência de cerca de 10% a três anos poderá motivar o seguimento clínico cuidadoso destes doentes, nomeadamente daqueles mais idosos e/ou mais obesos. Naturalmente, a realização do diagnóstico diferencial com outras causas de HTP mantém-se crítica para a correta seleção destes doentes para intervenções cirúrgicas ou médicas.

Na nossa população, a prevalência de HTP após um episódio agudo de TEP de risco intermédio a elevado foi de 12%. Foram fatores preditores para o seu desenvolvimento a idade avançada e a obesidade. Os nossos dados sugerem que doentes mais idosos e/ou mais obesos devem ser sujeitos a uma cuidadosa vigilância clínica e ecocardiográfica após uma TEP, pois este poderá possibilitar a identificação precoce de HTP, eventualmente permitindo atuar em fases mais iniciais da doença.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.