A Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) implementou em 2002 um Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção (RNCI), que tem por objetivo documentar de forma prospetiva e contínua as características dos doentes e dos procedimentos percutâneos realizados em Portugal1. Paralelamente, a Direção Geral de Saúde (DGS) tem publicado os dados de atividade oficiais, baseados em inquéritos dirigidos aos centros com cardiologia de intervenção2.

Anteriormente, reportámos a evolução da cardiologia de intervenção em Portugal referente à atividade entre 1992‐20033. Vimos agora complementar esse registo com a publicação dos dados entre 2004‐2013. Esta complementaridade permite avaliar as tendências da cardiologia de intervenção portuguesa durante as últimas duas décadas (1992‐2013).

Na análise de atividade é importante o exercício de benchmark com outros países, em particular os europeus. Durante vários anos, Bernhard Meier publicou os dados europeus4,5, embora nos últimos anos essa publicação não tenha existido, pelo que optamos por nos comparar com Espanha e Suíça. A Espanha publica, desde 1990, a sua atividade anual e, além de ser um país europeu e vizinho, será possivelmente aquele que, pelas suas características económicas e culturais, mais se aproxima de Portugal6,7. A comparação com a Suíça, que também tem vindo a publicar regularmente os seus dados de atividade, permite uma comparação com outras realidades, nomeadamente mais representativas da Europa do norte e central8,9.

O RNCI é um registo multicêntrico, voluntário, prospetivo, doente a doente, que tem como base o European data standards for clinical cardiology practice (CARDS)10 e está sediado no Centro Nacional de Coleção de Dados (CNCDC), sob a responsabilidade da Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular (APIC) da SPC. No período compreendido entre 2003‐2013 foram incluídas 113971 intervenções coronárias percutâneas (ICP). Os dados enviados para o RNCI vieram a incluir progressivamente a totalidade dos procedimentos efetuados durante os anos em análise. Os registos oficiais publicados pela DGS, no que se refere ao número total de coronariografias e angioplastias, são complementares do RNCI, sendo coligidos por inquéritos anuais dirigidos aos centros com cardiologia de intervenção. Assim, os dados de atividade, expressos em taxas de utilização, são baseados ao RNCI.

Para a comparação com a experiência espanhola, fizemos uso do relatório anual da Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990‐2013)7. Para a comparação com a experiência suíça, considerámos os dados da publicação Interventional Cardiology in Switzerland during the year 20108 e, para o ano de 2013, os dados apresentados pelo Swiss Working Group of Interventional Cardiology and Acute Coronary Syndrome relatados por Gregor Fahrni e gentilmente cedidos por Bernhard Meier9.

A inclusão de doentes no RNCI tem sido progressiva. Para o ano inicial deste registo de atividade (2004), a amostra representa 46% do total de procedimentos efetuados nesse ano. Nos últimos dois anos, praticamente todos os doentes tratados em Portugal foram incluídos no registo (Figura 1), com um decréscimo em 2013.

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Figura 1.

Percentagem de doentes incluídos no RNCI.

(0.08MB).

A ICP, como já havíamos assinalado anteriormente, teve uma fase de franco crescimento a partir de 1994 e até 20083, fase a partir da qual as taxas de crescimento anuais passaram a ser mais tímidas. Entre 2004‐2008, o crescimento foi de 37% e, nos cinco anos seguintes, entre 2009‐2013, foi de 20%. A atividade diagnóstica, após um período de estabilização, entre 2010‐2012, voltou a crescer em 2013. Este crescimento não foi acompanhado por crescimento igual da angioplastia, tendo resultado numa diminuição da relação angioplastia/coronariografia, que foi de 38% em 2013. Desde 2007, Espanha tem mostrado uma tendência para estabilidade do diagnóstico e da intervenção e revela em 2013 uma relação angiografia/coronariografia mais elevada: 55%. Desta relação resulta um perfil aparentemente distinto entre os dois países, apresentando Portugal maior atividade diagnóstica (3539 procedimentos/milhão de habitantes em 2013, versus 2592 em Espanha) e uma menor atividade intervencionista (1333 ICP/milhão de habitantes em 2013 versus 1419 em Espanha). Contudo, o registo espanhol não é doente a doente e tal poderá enviesar a comparação. No registo suíço9, também referente a 2013, a relação angioplastias/coronariografias foi de 48%, superior à portuguesa mas inferior à espanhola. Interessa salientar que a publicação, em 2007, do estudo COURAGE11 não parece ter afetado a indicação para exames da cardiologia de intervenção, na medida em que não baixou nem o número total de coronariografias, nem a relação angioplastias/coronariografias.

O enquadramento da atividade nacional no contexto europeu é da maior importância, não só para os profissionais de saúde diretamente implicados no estudo e tratamento dos doentes, mas também para os decisores. Durante vários anos Bernhard Meier coletou e publicou a atividade da cardiologia de intervenção europeia4,5. Com exceção da ICP‐P12, os últimos números europeus reportam a 20055. O RNCI, que atualmente já recebe dados de todos os centros de cardiologia de intervenção, destaca‐se em termos europeus por congregar a atividade total de um mesmo país e pela maioria dos sistemas instalados permitir o envio de dados online doente a doente, possibilitando a avaliação conjunta e o benchmark via web quase instantâneo. Um RNCI robusto e de qualidade constitui uma segurança na publicação de dados fiáveis e pode evitar a publicação de resultados, como os divulgados pela European Heart Network AISBL13, que distorcem a nossa realidade. Nesta publicação, para o ano de 2009 é referida uma taxa de 229 angioplastias por milhão de habitantes, quando na realidade se realizaram 1163/milhão2.

Na evolução da angioplastia multivaso tem‐se observado uma estagnação ao longo dos anos. Em 2013 a nossa taxa foi de 18%, quando 30% dos procedimentos em Espanha7 foram multivaso. Na base deste perfil, poderá estar o facto de os estudos terem vindo a mostrar que na doença difusa multivaso, em particular nos doentes diabéticos, a intervenção percutânea poder não ser a melhor opção14–16. Possivelmente, poderá também não ser alheio o facto de progressivamente estarmos a tratar doentes mais idosos, com várias comorbilidades, em particular a insuficiência renal, que recomenda uma atitude menos agressiva e levar a fasear os procedimentos. Por outro lado, do ponto de vista dos contratos programa dos hospitais em Portugal, também se mostra mais vantajoso realizar o tratamento multivaso em sessões múltiplas. Os bons resultados alcançados com os DES da nova geração17,18 conduziram a que, pela primeira vez, a intervenção percutânea, quer em doença multivaso quer no tratamento do tronco comum não protegido, para pontuações SYNTAX scores baixas ou intermédias, surgisse em pé de igualdade com as recomendações de revascularização cirúrgica da ESC‐EACTS de 201419.

O tratamento do tronco comum não protegido atingiu 1,9% do total de procedimentos em 2013, e tem‐se mantido relativamente estável ao longo da década, sendo a percentagem menor que em Espanha (3,3%)7. Será previsível que os bons resultados apurados na avaliação a longo prazo do SINTAX14,15,20 possam vir a ter impacto nacional no tratamento do tronco comum não protegido.

Desde a sua introdução em 2002, Portugal foi um dos países com maior penetração de DES. Observou‐se, em 2007 um decréscimo na utilização de DES (71,4% em 2006 para 58,0% em 2008), possivelmente resultado das suspeitas de aumento da trombose de stents21. Esta situação rapidamente se reverteu, atingindo a taxa de 67,3% em 2010, para novamente diminuir em 2011, o que se atribui às limitações acrescidas que a crise económica induziu, favorecendo então a utilização de stents metálicos cujo custo era inferior. Esta taxa voltou a crescer em 2012 e, em 2013, situava‐se em 73,1%, maior do que a espanhola (62%) e bastante menor que a suíça (92%)9. Entre outras, uma das explicações para esta diferença na utilização, poderá resultar do custo dos stents, que em Portugal e na Suíça é significativamente mais baixo que em Espanha, o que o torna a sua utilização mais custo‐efetiva.

O recurso a stent direto decresceu sustentadamente a partir de 2010. Dado que complexidade anatómica na ICP não aumentou, tal reflete, possivelmente, uma técnica distinta de preparação das lesões, não se podendo excluir o recurso a dispositivos com menos capacidade de entrega por condicionantes económicas.

A ICP‐P tem sido objeto de especial atenção no seio da European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), especialmente através da iniciativa Stent for Life22. A EAPCI considera que no espaço europeu se deverá atingir o valor de 600 ICP‐P/milhão/ano22–24. Em 2013, a razão ICP‐P/milhão foi de 338 em Portugal e 395 em Espanha7. Em 2014, Steen Kristensen12 publicou os números referentes a 2010/2011 de 37 países europeus. Apenas Áustria (769), Bulgária (694), República Checa (596), Alemanha (638), Hungria (553), Holanda (884), San Marino (640) e Suíça (506) estão acima das 500 ICP‐P/milhão/ano. Portugal surge num grupo intermédio com 303/milhão/ano, relativamente próximo de outros países europeus: Bélgica (297), Finlândia (265), Grécia (346), Gronelândia (396), Espanha (225) e Inglaterra/País de Gales (286). Este posicionamento contrasta com o anterior relatório europeu, referente a 2007‐2008, publicado por Petr Widimsky25, em que Portugal surgia como um dos países com mais fraca performance em ICP‐P. O peso da ICP‐P tem vindo a aumentar progressivamente nos laboratórios de hemodinâmica e, no último ano, já representou 25% da atividade global. A angioplastia no contexto de enfarte representou 26% da atividade global dos centros espanhóis em 20137.

A utilização mais alargada de trombectomia aspirativa teve lugar em 2008, coincidindo com a publicação do estudo TAPAS26. A sua utilização nos últimos três anos, agora em análise, aproximou‐se dos 50%, sendo de aguardar o impacto que os resultados do estudo TASTE irão ter na sua utilização futura27. Em 2013, ano em que a Espanha registou 67% de aspiração7, salienta‐se uma avaliação retrospetiva do RNCI, na qual a aspiração de trombo não teve impacto na mortalidade hospitalar dos doentes com STEMI28.

A utilização do guia de pressão (FFR) registou a partir de 2008 (0,8%) um franco incremento, coincidindo com a publicação do estudo FAME29. Em 2013, Portugal registou uma contração ligeira com uma taxa de 2,5% de FFR e Espanha apresentou 6,2%7, evidenciando que a nossa experiência deve crescer nesta técnica.

A utilização dos dispositivos de diagnóstico intracoronário tem permanecido baixa. A taxa mais elevada de utilização do IVUS ocorreu em 2009 (3,1%), mas progressivamente decresceu, tendo sido de 1,5% em 2013, valor bastante inferior ao espanhol do mesmo ano, que foi de 6,7%7. A utilização de optical coherence tomography (OCT) não constava do RNCI, admitindo‐se que, no seu conjunto, as técnicas de imagiologia intracoronária permaneçam estáveis.

Finalmente, o acesso radial tem vindo a crescer, tendo‐se atingido em 2012 o ponto de viragem, pois as intervenções por via radial ultrapassaram as realizadas por via femoral (53%). Em 2013, atingimos os 58%, estando alinhados com a taxa espanhola de 64%7.

Na avaliação da atividade, além da análise das tendências no uso das várias técnicas, interessa também conhecer as vertentes clínicas, farmacológica, dos dispositivos, e o resultado, com particular enfâse nas complicações. O RNCI veio a englobar progressivamente a totalidade dos doentes tratados em Portugal durante o período em avaliação, e apresenta um preenchimento dos seguimentos clínicos que é heterogéneo e deve ser alvo de uma análise dedicada, pelo que não estudámos a taxa de complicações. Estas dificuldades são transversais a registos que incluem todos os doentes. Por outro lado, há informações que devem vir a ser colecionadas no futuro, especialmente a classificação da ICP em ad‐hoc, os fármacos, as características angiográficas, o tratamento de oclusões crónicas totais, a especificidade dos DES (tipo, tamanho e geração) e métodos diagnósticos mais recentes (o OCT e o iFFR).

A cardiologia de intervenção deixou de ser uma especialidade centrada exclusivamente no tratamento da doença coronária, sendo que o seu principal desenvolvimento atual se situa no tratamento da doença estrutural. É fundamental saber as tendências atuais no âmbito do tratamento percutâneo da estenose aórtica, da estenose e insuficiência mitral, do encerramento de shunts, da miocardiopatia hipertrófica, da prevenção e tratamento do AVC isquémico, da hipertensão arterial e da doença vascular periférica. Os grupos de trabalho da APIC têm vindo a organizar registos próprios, designadamente no âmbito do implante de válvulas aórticas percutâneas, desnervação renal e encerramento de apêndices auriculares, que posteriormente deverão ser objeto de publicação.

A atividade da cardiologia de intervenção portuguesa, avaliada pelas coronariografias e ICP, revelou crescimento, desde 2004 a 2013. Neste ano, a totalidade dos centros de cardiologia de intervenção nacionais contribuiu com a exportação doente a doente para o RNCI da APIC‐SPC.

Globalmente, observou‐se o aumento relativo da ICP‐P, o crescimento na utilização dos DES e o enorme incremento do acesso radial. A utilização da imagiologia intracoronária e da avaliação invasiva funcional apresenta uma margem de progressão, tendo sido possível identificar variáveis que devem ser incluídas futuramente no RNCI.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.