Nos doentes com endocardite infeciosa (EI), são indicações comuns para a realização de cirurgia cardíaca a insuficiência cardíaca refratária, a disseminação de infeção com extensão perianular, a presença de micro‐organismos multirresistentes, eventos embólicos recorrentes e a presença de material protésico1. Os objetivos da cirurgia cardíaca são vários e incluem a remoção do tecido infetado, restaurar a integridade cardíaca e a função valvular e remover a potencial fonte de embolias2.

Independentemente da abordagem cirúrgica (das várias técnicas e/ou procedimentos usados – por exemplo, reparação da válvula mitral, implantação de enxerto homográfico aórtico), os resultados a longo prazo são inferiores aos obtidos com a cirurgia eletiva: a sobrevida aos 10 anos varia entre 40 e 60%3.

O presente estudo teve como objetivos: a caracterização sociodemográfica e clínica de uma população de doentes submetidos a cirurgia cardíaca por endocardite infeciosa (EI), incluindo tipo de válvula e agentes microbiológicos envolvidos, tipo de cirurgia e suas indicações e complicações e mortalidade; identificar os fatores que possam predizer a mortalidade intra‐hospitalar.

A súmula deste estudo pode integrar dois aspetos globais e distintos, que servem para efetuar uma análise comparativa com os resultados de estudos similares: 1) no presente estudo, a maior percentagem de doentes afetados pela EI foram homens (72,4%), os micro‐organismos mais frequentemente isolados foram o Staphylococcus aureus seguido do Streptococcus spp e a válvula aórtica nativa foi a mais afetada. A cirurgia de caráter urgente (realizada dentro de alguns dias; < 7 dias)5 foi a mais indicada, sendo o principal motivo da sua realização a insuficiência cardíaca refratária, seguida das vegetações de grandes dimensões. A cirurgia teve como complicações mais frequentes, a uremia com necessidade de hemodiálise, a lesão renal aguda e o BAV do 3.° grau. A mortalidade global intra‐hospitalar foi de 13,1% e o choque séptico e cardiogénico foram as principais causas de morte; 2) foram preditores de maior mortalidade intra‐hospitalar: a necessidade de cirurgia de caráter emergente (realizada dentro de 24h)5; uma menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) antes do procedimento cirúrgico; a presença de fibrilhação auricular, sepsis/choque séptico nos períodos pré e pós‐operatório; choque cardiogénico, tamponamento e necessidade de terapêutica de substituição renal no período pós‐operatório.

A mortalidade intra‐hospitalar e/ou aos 30 dias associada à cirurgia foi de 13,1% no nosso estudo, semelhante à encontrada no estudo retrospetivo (15%) de Moreira et al. (2018)8 (133 doentes submetidos a cirurgia cardíaca por EI e de Farag et al. (2017)1 (18,3% em 360 doentes operados) e mais elevada do que do estudo de Ferreira et al. (2014)9 (3,7% em 54 doentes operados por EI). Os fatores preditivos de mortalidade intra‐hospitalar descritos por Moreira et al.8 (doença pulmonar obstrutiva crónica, embolia cerebral, EI causada por Staphylococcus spp e não HACEK bacilos de Gram‐negativo) e por Ferreira et al.9 (em todos os doentes com EI submetidos a cirurgia cardíaca ou não: índice de Charlson ≥ 5, EuroSCORE > 6, uso de imunossupressores, sepsis [sepsis severa e/ou choque séptico] e antibioticoterapia inapropriada) e por Farag et al.1 (idade mais avançada, diabetes mellitus pré‐operatória mais prevalente, classe NYHA da IC mais elevada e insuficiência renal e insuficiência hepática, maior duração do tempo da cirurgia, da circulação extracorporal e do tempo de clampagem da aorta, maior volume de transfusão de glóbulos rubros e transfusão de plasma fresco e de plaquetas) foram diferentes dos encontrados neste estudo. Muitas das variáveis enunciadas nos estudos citados1,8,9 não foram avaliadas no presente estudo. A heterogeneidade das características basais dos doentes com EI, incluídos nos diversos estudos, pode explicar os diferentes fatores preditores de mortalidade encontrados, comparativamente com o presente estudo. Por exemplo, no estudo de Moreira et al.8, a diabetes, a insuficiência renal crónica e o etiologia por Staphylococcus spp foram menos frequentes, enquanto que a história de endocardite prévia e a presença de vegetações > 10mm foram mais frequentes; nos estudos de Farag et al.1, Moreira et al.8, Ferreira et al.9, as médias das idades dos doentes incluídos foram inferiores.

Algumas comorbilidades podem ter impacto importante sobre a mortalidade. No presente estudo, apenas 8 doentes tinha AVC prévio (5,5%) e todos sobreviveram e 13,8% tinham insuficiência renal crónica (IRC) (clearance de creatinina <60mL/min/1,73 m2), não se registando diferenças significativas da proporção de doentes que sobreviveram ou não, de acordo com o grau de disfunção renal; mas quando foi necessária a realização de procedimento dialítico no pós‐operatório, a mortalidade foi significativamente maior (78,9% vs. 16,7%; p < 0,001). A proporção de doentes com história recente de AVC e/ou IRC no nosso estudo foi inferior ao observado no estudo de Farag et al. (2017)1. Embora no nosso estudo o número de doentes com AVC prévio fosse pequeno e, portanto, obvie conclusões práticas, Misfeld et al. (2014)10 mostraram que doentes com EI e embolia cerebral têm uma sobrevida aos cinco anos, menor do que os que não tiveram embolia cerebral. Nos doentes que têm alta hospitalar, globalmente, a sobrevida é superior a 60% aos 10 anos. Farag et al.1 estimaram uma sobrevida média de 69,4% no primeiro ano, 63,3% aos 5 anos e 63,3% aos 10 anos pós‐cirurgia cardíaca por EI.

No presente estudo só foram abordados os doentes que foram submetidos a cirurgia cardíaca por EI, mas não foi analisado o grupo de doentes internados no mesmo centro hospitalar, que foi apenas alvo de terapêutica médica. Atualmente, segundo Cahill et al. (2017)2, 50‐60% dos doentes com EI são submetidos a cirurgia cardíaca; Moreira et al.8 mostraram que os doentes com EI que foram submetidos a cirurgia cardíaca tiveram uma taxa de mortalidade intra‐hospitalar significativamente menor, comparativamente com os que não foram operados (15,5% versus 32,6%, p = 0,028), tal como o verificado por Ferreira et al.9. O nosso estudo não contemplou esta metodologia, o que seria muito importante para poder retirar conclusões mais sólidas, sobre vários parâmetros, incluindo o das potenciais indicações cirúrgicas e seu timing mais adequado.

A mortalidade aos 30 dias do pós‐operatório de EI é de 15‐20%1,11–13, semelhante à verificada no presente estudo.

A insuficiência cardíaca (IC) foi o principal motivo da cirurgia na maioria dos doentes incluídos (57,9%), tal como o verificado no estudo de Farag et al.1 (cerca de metade tinham IC classe IV da NYHA); os principais mecanismos envolvidos foram a regurgitação valvular grave e a disfunção de prótese. A infeção não controlada (vegetações e abcessos de grandes dimensões) e a prevenção de fenómenos cardioembólicos foram outros motivos para a realização de cirurgia cardíaca. Estas são as três indicações cirúrgicas com benefício potencial para o doente com EI (devendo ser identificadas precocemente para obter melhores resultados cirúrgicos, diminuindo assim a mortalidade precoce e a longo prazo), preconizadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia5 e, por exemplo, por Cahill et al. (2017)2. Todos os doentes deste nosso estudo de coorte foram sujeitos a cirurgia cardíaca, mas não foram analisados dados referentes a doentes com potencial indicação cirúrgica e que não foram operados. Segundo Chu et al. (2015)13, no «mundo real» 24% de doentes com indicação cirúrgica baseada nas recomendações internacionais não são submetidos a cirurgia, sendo as razões evocadas2 o mau prognóstico «antecipado» independentemente do tratamento instituído (34%), a instabilidade hemodinâmica (20%), morte antes da cirurgia (23%), AVC (23%), sepsis (21%) e recusa do cirurgião em operar (26%). A cirurgia realizada com caráter urgente (realizada dentro de alguns dias; < 7 dias)5 foi a mais frequentemente realizada (74,5%). A cirurgia urgente foi realizada em 76,2% dos doentes que sobreviveram e em 63,2% dos que faleceram; p = 0,21) e a cirurgia emergente (realizada dentro de 24h) foi realizada em 17,5% dos doentes que sobreviveram e em 36,8% dos que faleceram; p = 0,065 (Figura 5). Moreira et al.8 concluíram que a realização de cirurgia cardíaca precoce na EI (realizada antes dos primeiros 7 dias – portanto urgente) não esteve associada a uma maior mortalidade quando comparada com a cirurgia mais tardia.

O perfil e a proporção relativa de agentes microbianos encontrados neste estudo foi semelhante ao encontrado no estudo de Farag et al.1 com predomínio das espécies de Staphylococcus (45%) [Staphylococcus aureus meticilino‐resistente (MRSA) 25% + Staphylococcus aureus meticilino sensível (MSSA) 15% + Staphylococcus epidermidis 5%)]; não foi avaliada a histopatologia/microbiologia dos tecidos excisados durante a cirurgia (hoje um gold‐standard do diagnóstico na EI)5,14, nem avaliada/caraterizada a antibioticoterpia no pós‐operatório (aspetos relevantes para melhor apurar o valor de alguns preditores de mortalidade). Tal como afirmam Farag et al.1, o panorama microbiológico tem vindo a mudar, de tal forma que as espécies de Staphylococcus predominam como agentes etiológicos, que, sendo mais «agressivos/invasivos», podem explicar a formação de vegetações e de abcessos de grandes dimensões, motivo por si só para indicação cirúrgica (como se veio a verificar no nosso estudo em 29,7% dos casos). A EI causada por Staphylococcus tem sido repetidamente associada a uma maior mortalidade15,16, o que não se verificou neste estudo.

Muitas outras variáveis podem estar associadas a uma maior mortalidade na cirurgia cardíaca de doentes com EI.

Vários autores17,18 demonstraram uma relação entre a presença de vegetações > 10mm de dimensão, abcessos de grandes dimensões, falsos aneurismas e fístulas11,19,20 e eventos adversos/prognóstico, mas no atual estudo não houve aumento significativo da mortalidade relacionada com aqueles indicadores de infeção não controlada (embora se deva salvaguardar o tamanho pequeno da amostra).

A presença de regurgitação valvular grave e choque cardiogénico no mesmo doente associou‐se a uma maior mortalidade aos 30 dias; de acordo com as guidelines da ESC5, a cirurgia deve ser realizada com caráter de emergência (ou o mais precocemente possível)21, independentemente do estado de infeção, quando os doentes estão em edema agudo do pulmão ou choque cardiogénico apesar da terapêutica médica22,o que aumenta a mortalidade, como o que se verificou neste estudo. A cirurgia deve ser realizada com caráter urgente quando a IC é menos grave e/ou quando há insuficiência aórtica grave ou mitral grave com grandes vegetações, mesmo sem IC23.

Também como noutros estudos1,8, as válvulas nativas foram as mais frequentemente afetadas, seguindo‐se o envolvimento das próteses biológicas e das próteses mecânicas, não se tendo, no entanto, registado diferenças significativas na mortalidade intra‐hospitalar (válvula nativa versus prótese biológica e/ou mecânica) relativa ao tipo de válvula/prótese, ao contrário de uma maior mortalidade relatada por outros autores no contexto de envolvimento de próteses valvulares1,24.

As complicações cardíacas principais antes da cirurgia cardíaca por EI neste estudo são similares no tipo (a maioria das vezes fenómenos que colocam indicação cirúrgica premente e não raras vezes life‐saving), mas diversas na frequência encontrada noutros estudos1,5,8 (regurgitação valvular severa; insuficiência cardíaca refratária – cerca de 15% neste estudo; vegetações de grandes dimensões e disfunção de prótese valvular) podem contribuir para encontrar preditores de mortalidade pós‐operatória na EI diferentes, que já foram discutidos previamente. As complicações extracardíacas (as mais frequentes no nosso estudo: embolização sistémica, insuficiência respiratória, sepsis e disfunção renal), que por si colocam riscos pré‐operatórios tão diversos, também se expressam em proporções diferentes de estudo para estudo1,8, condicionando um conjunto diferente de atitudes anestésicas, de suporte transfusional – e suas consequências nos parâmetros da coagulação –, de terapêutica farmacológica e de suporte mecânico circulatório, de procedimentos cirúrgicos permitidos ou selecionados (tempos de cirurgia, de cardioplegia, de circulação extracorporal e de clampagem aórtica1; tipo de prótese a implantar, homoenxerto, extensão do desbridamento/ressecção de tecidos intracardíacos, incluindo tecido paravalvular/possível envolvimento do tecido de condução e/ou do annulus valvular, uso de patches de Dacron, esquema de hipotermia)1, que no seu todo estão associados com agressividade tão diversa, e por isso mesmo com repercussão tão dissimilar na mortalidade pós‐operatória, tornando muito difícil comparar os preditores relatados nos estudos publicados ao longo das últimas duas décadas. Alguns destes fatores enunciados constituíram os melhores preditores de mortalidade no estudo de Farag et al.1 (tempos de cirurgia, de cardioplegia, de circulação extracorporal e de clampagem aórtica; suporte transfusional massiva – e suas consequências nos parâmetros da coagulação).

As próteses biológicas foram as selecionadas para a maioria dos doentes com EI (62,1%), não tendo ficado expressa no processo clínico a fundamentação desta escolha (como, por exemplo, idade, necessidade de anticoagulação oral, risco hemorrágico, presunção da adesão à terapêutica, entre outros fatores). No estudo de Lee et al. (2018)25, nos doentes com endocardite infeciosa (n = 71) que tiveram necessidade de substituição da válvula mitral, na maioria desses doentes (75,8%) houve substituição da válvula nativa por uma prótese biológica e em 24,3% dos doentes foi implantada uma prótese mecânica.

Neste nosso trabalho, de todas as complicações pós‐operatórias, destaca‐se que a fibrilhação auricular, a sepsis e o tamponamento, foram significativamente mais frequentes nos doentes que vieram a falecer durante o internamento. De acordo com David et al. (2007)26, as complicações pós‐operatórias da EI mais frequentes são a coagulopatia grave, reexploração do tórax por hemorragia ou tamponamento (no nosso estudo associado a um aumento da mortalidade: 15,8% nos doentes que faleceram versus 1,6% nos doentes que sobreviveram; p = 0,016), lesão renal aguda/uremia, que requereu hemodiálise (no estudo atual, a complicação pós‐operatória mais frequente, com 24,8% dos doentes a requererem técnica dialítica com repercussão óbvia num aumento significativo da mortalidade intra‐hospitalar associada: 78,9% versus 16,7%; p < 0,001), insuficiência cardíaca (mais uma vez confirmada no presente estudo, sobretudo a relacionada com regurgitação valvular grave e choque cardiogénico concomitante (35,7% versus 5,7%; p = 0,005), pneumonia, bloqueio AV do 3.° grau (no contexto de ressecção radical da raiz da aorta por abcesso, com necessidade de implantação de pacemaker)26.

A fibrilhação auricular de «novo» no nosso estudo foi menos frequente (8,3%) do que está descrito na literatura relativamente ao pós‐operatório de cirurgia cardíaca (15‐45%)27; a fibrilhação que aparece no período pós‐operatório de cirurgia cardíaca está associada a um tempo de internamento maior e a mais elevadas taxas de complicações e de mortalidade28 (como a verificado no presente estudo).

Este estudo apenas avaliou a mortalidade intra‐hospitalar que foi de 13,1% (choque séptico e o choque cardiogénico foram as principais causas de morte) e que foi ligeiramente menor do que a referida por Farag et al.1 (18,3% aos 30 dias). Kang et al.23 mostraram que doentes com EI submetidos a cirurgia cardíaca precoce tiveram um endpoint composto de morte por qualquer causa, eventos embólicos ou recorrência da EI aos seis meses significativamente menores. Farag et al.1 constataram uma sobrevida no pós‐operatório de EI de 63,3% aos cinco anos, 63,3% aos 10 anos e 48,3% aos 20 anos.

Este e outros trabalhos demonstram que no contexto de EI a cirurgia tem muitas vezes um papel crucial, frequentemente life‐saving14, como são as situações relacionadas com rutura de cordas tendinosas, com regurgitação valvular severa, disfunção de prótese biológica ou mecânica, insuficiência cardíaca refratária, sepsis que não cede a antibioticoterapia, vegetações e abcessos intracardíacos de grandes dimensões e prevenção de fenómenos de cardioembolização.

No presente estudo, vários foram os aspetos não estudados cabalmente, como é o caso do tempo de internamento e as suas caraterísticas. Por exemplo, faltou a abordagem do tempo de internamento entre o diagnóstico inicial e o da intervenção cirúrgica e entre a intervenção cirúrgica e a alta ou a morte intra‐hospitalar e o tempo de duração de outras medidas terapêuticas instituídas nos períodos pré e pós‐operatórios, indicadores potenciais de informações acerca da qualidade do tratamento14, bem como das complicações que possam ter prolongado o internamento e influenciar a mortalidade intra‐hospitalar e a médio e longo prazos14.

No nosso estudo, dado o seu cariz retrospetivo, não foi possível apurar vários elementos, no processo clínico, que são fundamentais para calcular os scores usados para estimar o risco de morte pós‐cirurgia cardíaca nos doentes com EI (como por exemplo, o AEPEI – Association pour l’Etude et la Prevention de l’Endocadite Infectieuse e AEPEI modificado e o PALSUSE) e analisar os preditores da mortalidade intra‐hospitalar (nomeadamente no que concerne aos parâmetros incluídos no Euroscore II, por exemplo os relacionados com o considerado estado crítico, que faz parte integrante do score AEPEI e do score PALSUSE). Assim, não foi exequível validar esta excelente ferramenta de preditores de risco nos doentes com EI incluídos nesta investigação. No futuro, a realização de um estudo prospetivo poderá responder a tantas dúvidas suscitadas pelos resultados da presente investigação.

Este estudo tem várias limitações. Trata‐se de um estudo retrospetivo (vários dados que podem ser relevantes estão omissos ou incompletos nos processos clínicos), com uma amostra relativamente pequena, compreendendo 11 anos no tempo (o que implica, por exemplo, abordagens/critérios cirúrgicos diferentes, técnicas diferentes, material protésico de substituição diverso, doentes com comorbilidades múltiplas mais graves e cada vez mais frequentes, meios complementares de diagnóstico e cuidados pós‐operatórios intensivos certamente diferentes e com impacto na qualidade de cuidados prestados e com repercussão no outcome mortalidade intra‐hospitalar). Dos dados relevantes, faltam certamente vários relacionados com o ato cirúrgico em si: tempos de cirurgia, de cardioplegia, de circulação extracorporal e de clampagem aórtica; extensão do desbridamento/resseção de tecidos intracardíacos, incluindo tecido paravalvular/possível envolvimento do tecido de condução e/ou do annulus valvular, uso de patches de Dacron, esquema de hipotermia. Faltou ainda, por exemplo, tempo de antibioticoterapia pré‐operatória e pós‐operatória, tempo de internamento noutros hospitais e o tempo de demora no internamento noutro hospital de um doente com potencial indicação cirúrgica e a efetivação da cirurgia cardíaca.

Dos doentes com EI, 13% faleceram no período pós‐operatório. A identificação mais precoce de melhores indicadores de candidatos a cirurgia cardíaca na EI é uma necessidade real, tal como a implementação de um Heart Team [que deve incluir um cardiologista (clínico e/ou com experiência em ecocardiografia transtorácica e transesofágica), um cirurgião cardiotorácico, um internista/intensivista, um infeciologista, um neurologista, o médico de família e um imagiologista) e uma melhor estratégia cirúrgica (maior precocidade, cuidados pós‐operatórios mais específicos, antibioticoterapia otimizada entre outros aspetos) para reduzir a mortalidade intra‐hospitalar e a médio e longo prazos.

Assim, em termos práticos, deve ser colocada a hipótese de realização de cirurgia cardíaca precoce (nos primeiros 7 dias) a discutir pelo Heart Team, quando: for isolado um estafilococo nas hemoculturas, houver insuficiência cardíaca refratária ou vegetações de grandes dimensões (> 10mm), ou choque séptico e/ou cardiogénico, ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.