Caso clínico relativo a uma doente de sexo feminino, 82 anos, institucionalizada, obesa, hipertensa e com hemiparésia esquerda por acidente vascular cerebral isquémico recente (há menos de um mês). Referenciada por dificuldade respiratória e instabilidade hemodinâmica. Ao exame objetivo encontrava-se consciente, mas confusa e não colaborante, cianótica, polipneica (38 cpm), subfebril (37,3°C), hipotensa (84/34mmHg) e taquicárdica (120-130bpm). À auscultação apresentava sibilos e roncos dispersos e um sopro sistólico de grau ii, mais audível no bordo esquerdo do esterno. Apresentava ainda edemas maleolares bilaterais moderados.
Na gasometria foi identificada uma alcalose respiratória grave. O ECG demonstrou ritmo sinusal, com bloqueio bifascicular. Analiticamente, de relevante, apresentava elevação da troponina i, D-dímeros e do BNP. No ecocardiograma identificou-se dilatação grave das cavidades direitas, depressão da função sistólica do ventrículo direito (TAPSE 11mm) e múltiplas formações cilíndricas no interior aurícula direita, sugestivas de trombos. (Figuras 1 e 2) A insuficiência tricúspide era ligeira e a pressão sistólica arterial pulmonar de 45mmHg. Perante estes achados, considerou-se desnecessária a realização de exames complementares adicionais e assumiu-se o diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP) de risco elevado. Iniciou-se de imediato anticoagulação com heparina e suporte aminérgico com dopamina. Atendendo ao limitado status funcional da doente e à ocorrência de um AVC isquémico recente, optou-se pela não realização de fibrinólise ou embolectomia. A doente veio a falecer 2 depois.
A identificação no ecocardiograma transtorácico de trombos nas cavidades direitas, no contexto de TEP, é um achado pouco frequente (4 a 18%)1,2. Nas TEP de risco elevado, esse achado é mais comum e é um comprovado fator de mau prognóstico3,4. Nestes casos, o tratamento deve ser iniciado precocemente (fibrinólise e/ou embolectomia), seguido de anticoagulação efetiva com heparina. A anticoagulação isolada demonstrou ser ineficaz. Na ausência de terapêutica, a taxa de mortalidade atinge os 80-100%5.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
