Doente do sexo feminino, de sete anos, com diagnóstico de transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar. Submetida a construção de anastomose de Blalock Taussig modificada no período neonatal e cirurgia de Rastelli aos seis anos de idade. Verificado bloqueio auriculoventricular completo não reversível no período pós-operatório com necessidade de implantação de pacemaker VVIR (Microny II SR, St. Jude Medical, electrocateter de fixação passiva ISOFLEX). Um ano após correcção cirúrgica, recorreu ao Serviço de Urgência por estimulação peitoral pelo pacemaker. Na interrogação do pacemaker, verificada alteração do limiar de estimulação ventricular (variável e superior a 2,4V, sem alteração do valor de impedância e de sensibilidade). Nesta altura a paciente apresentava ritmo próprio de bloqueio auriculoventricular avançado. Realizada revisão cirúrgica com extracção do sistema por tracção manual do electrocateter que decorreu sem complicações. A análise macroscópica não evidenciou alteração aparente da integridade do electrocateter. Implantado novo sistema de pacemaker VDR (Identity VDR, St. Jude Medical, electrocateter AV Plus Dx, fixação passiva), através da veia subclávia direita. A onda P e onda R apresentavam amplitude de 2mV e 7,1mV respectivamente, com limiar ventricular de 0,75V. Imagem final mostrou sonda bem colocada, como evidencia Figura 1.

Figura 1.

Imagem de fluoroscopia após revisão cirúrgica e substituição de pacemaker, mostrando sonda bem posicionada, com dipolo auricular bem colocado.

Ao 5.° mês verificado sensing auricular inadequado (< 0,1mV), com parâmetros ventriculares estáveis. Radiografia torácica mostrou repuxamento de sonda, enrolada na bolsa de pacemaker, compatível com síndrome de twiddler (Figura 2).

Figura 2.

Electrocateter com perda de ansa na veia cava inferior e dipolo auricular deslocado para a veia cava superior. Twiddler do electrocateter na bolsa do pacemaker.

A síndrome de twiddler é uma situação rara que ocorre quando o doente, consciente ou inconscientemente, efectua movimentos de rotação no local da bolsa de implantação do pacemaker, resultando em torsão, deslocamento ou fractura da sonda. O diagnóstico poderá ser confirmado através de uma radiografia torácica, que revela a torsão e deslocamento da sonda de pacemaker. Ocorre sobretudo em situações em que o tecido subcutâneo é laxo, como ocorre em crianças, obesos e idosos1. No caso particular de um doente pediátrico esta deslocação e repuxamento do electrocateter poderá ser problemático pelo facto de a criança se encontrar em crescimento. Com frequência existe perda de captura e disfunção do pacemaker2. Na maioria dos casos é necessária a exploração da bolsa de pacemaker e recolocação da sonda para correcção do problema3,4.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.