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Vol. 32. Núm. 11.
Páginas 847-854 (Novembro 2013)
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Vol. 32. Núm. 11.
Páginas 847-854 (Novembro 2013)
Artigo Original
DOI: 10.1016/j.repc.2013.01.008
Open Access
Associação entre as doenças cardiovasculares e o nível socioeconómico em Portugal
Association between cardiovascular disease and socioeconomic level in Portugal
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5251
Sónia Ribeiroa,b,??
Autor para correspondência
soniaduarteribeiro@gmail.com

Autor para correspondência.
, Cláudia Furtadoa, João Pereirab
a Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Hospital de Santa Maria, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Servic??o de Cardiologia I, CCUL, Lisboa, Portugal
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Rev Port Cardiol. 2013;32:855-610.1016/j.repc.2013.08.001
Paulo Sousa
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Figuras (1)
Tabelas (4)
Tabela 1. Distribuição dos grupos de DCV segundo os códigos ICD12
Tabela 2. Distribuição das DCV, FRCV e utilização de cuidados de saúde na amostra geral
Tabela 3. OR das DCV, FRCV e consultas médicas por NSE (comparação entre os 50% de menor rendimento e os 50% de maior rendimento)
Tabela 4. OR das DCV, FRCV e consultas médicas por NSE (comparação entre os 10% de menor rendimento e os 10% de maior rendimento)
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Resumo
Introdução

Em Portugal, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morbi-mortalidade e invalidez. Sabe-se que o nível socioeconómico influencia o estado de saúde, todavia, são escassas as evidências sobre as desigualdades socioeconómicas nas doenças cardiovasculares em Portugal.

Objetivo

Analisar a distribuição das doenças cardiovasculares de acordo com o nível socioeconómico da população portuguesa.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal usando a base de dados do 4.° Inquérito Nacional de Saúde (inquérito representativo da população portuguesa). As desigualdades socioeconómicas nas doenças cardiovasculares, fatores de risco e número de consultas médicas foram analisadas através dos odds ratios por nível socioeconómico (rendimento familiar equivalente) na população adulta (35-74 anos). As comparações incidiram sobre os 50 e 10% das famílias mais ricas e mais pobres.

Resultados

Dos 21.807 indivíduos, 53,3% são do sexo feminino e a idade média é de 54±11 anos. As doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, doença cardíaca isquémica, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade e sedentarismo estão associados aos níveis socioeconómicos mais baixos; o tabagismo está associado aos níveis mais elevados; enquanto o número de consultas médicas e sofrimento psicológico não apresentam associação. Nos casos em que existe desigualdade ela é significativamente maior quando se consideram os extremos da distribuição do rendimento familiar.

Conclusões

Os resultados revelam a associação entre morbilidade, estilos de vida e nível socioeconómico e sugerem que, para além de intervenções médicas eficazes, são necessárias políticas de saúde mais abrangentes de acordo com as características individuais, culturais e socioeconómicas da população, dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença.

Palavras-chave:
Fatores socioeconómicos
Desigualdades
Doenças cardiovasculares
Odds Ratio
Abreviaturas:
DCI
AVC
DCV
NSE
FRCV
PNS
OMS
DM
HTA
OCDE
REEM-OCDE
CID
IMC
MHI
OR
Abstract
Introduction

Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity, mortality and disability in Portugal. Socioeconomic level is known to influence health status but there is scant evidence on socioeconomic inequalities in cardiovascular disease in Portugal.

Aim

To analyze the distribution of cardiovascular disease in the Portuguese population according to socioeconomic status.

Methods

We conducted a cross-sectional study using data from the fourth National Health Survey on a representative sample of the Portuguese population. Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease, risk factors and number of medical visits were analyzed using odds ratios according to socioeconomic status (household equivalent income) in the adult population (35-74 years). Comparisons focused on the top and bottom 50% and 10% of household income distribution.

Results

Of the 21 807 individuals included, 53.3% were female, and mean age was 54±11 years. Cardiovascular disease, stroke, ischemic heart disease, hypertension, diabetes, obesity and physical inactivity were associated with lower socioeconomic status, while smoking was associated with higher status; number of medical visits and psychological distress showed no association. When present, inequality was greater at the extremes of income distribution.

Conclusions

The results reveal an association between morbidity, lifestyle and socioeconomic status. They also suggest that besides improved access to effective medical intervention, there is a need for a comprehensive strategy for health promotion and disease prevention that takes account of individual, cultural and socioeconomic characteristics.

Keywords:
Socioeconomic factors
Inequalities
Cardiovascular disease
Odds ratio
Texto Completo
Introdução

Nos últimos 25 anos, Portugal assistiu a uma melhoria significativa do estado de saúde dos seus cidadãos. Se em 1980 Portugal apresentava alguns dos piores indicadores da União Europeia, a melhoria dos seus níveis de saúde tem sido contínua, diminuindo a diferença em relação a outros países. Entre os indicadores que evidenciaram melhorias estão a mortalidade infantil e perinatal, a esperança média de vida à nascença, os anos de vida potencialmente perdidos aos 65 anos e as taxas de mortalidade pelas causas mais frequentes até aos 65 anos, nas quais se incluem as taxas de mortalidade por doença cardíaca isquémica (DCI), por acidente vascular cerebral (AVC) e por acidente de viação1.

As doenças cardiovasculares (DCV), principalmente o AVC e a DCI, encontram-se entre as principais causas de morbi-mortalidade e invalidez em Portugal, sendo a terceira e a quarta causa de anos potenciais de vida perdidos e a principal causa de morte em Portugal em ambos os sexos2. A crescente carga destas doenças na sociedade causa impacto ao nível social, económico e cultural e vem realçar a necessidade de prevenção da doença e promoção da saúde, que deverá ser adequada às diversas características da população, como o género, etnia e nível socioeconómico (NSE)2.

A etiologia das DCV é aterosclerótica na maioria dos casos. Os diversos fatores de risco (FRCV) modificáveis (hipertensão arterial [HTA], diabetes mellitus [DM], hipercolesterolémia, dislipidémia, obesidade, tabagismo, sedentarismo, hábitos alimentares, alcoolismo, stress e outras) e não modificáveis (sexo, idade, história prévia e história familiar) contribuem para o seu início, evolução, complicações e prognóstico, estimando-se que 75% das DCV podem ser atribuídas a FRCV modificáveis, ou seja, preveníveis, tratáveis e/ou controláveis3.

Analisando os Planos Nacionais de Saúde (PNS) 2004-2010 e 2012-162,4, verifica-se que entre as diversas prioridades estabelecidas se encontram, por um lado, as DCV (intervindo na prevenção, tratamento, reabilitação e promoção de estilos de vida saudáveis) e, por outro, a equidade na distribuição da saúde.

A associação entre o NSE e as DCV pode ser explicada por diversas teorias, mas na maioria destas as exposições aos fatores desencadeantes de doença, as necessidades e os recursos acessíveis são variáveis importantes que demonstram o papel que o NSE desempenha como determinante em saúde e como pode interagir com os restantes. Decerto, parte das diferenças em saúde entre os grupos socioeconómicos podem decorrer das diferentes experiências sociais ou culturais decorrentes de pertencer a um ou outro grupo. As diferentes oportunidades de aceder à saúde pelos diversos NSE geram então situações de iniquidade ou injustiça, pelo que devem ser detetadas e corrigidas5–7.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), apesar das melhorias verificadas, ainda persistem diferenças significativas no estado de saúde dos portugueses de acordo com o género, região geográfica e NSE1. O sistema de saúde atual tem como desafio para a consolidação e melhoria do estado de saúde dos cidadãos a diminuição dos níveis de desigualdade entre grupos e a adequação da resposta às expectativas dos portugueses, enfrentando como dificuldades a existência de comportamentos de risco (como a obesidade e o tabagismo) e a sustentabilidade do sistema de financiamento1,8.

Apesar da importância e atualidade da abordagem deste tema, especificamente nas DCV, verifica-se que tem sido raramente alvo de estudo. É, assim, necessário e pertinente desenvolver uma investigação que procure conhecer e analisar as desigualdades socioeconómicas na DCV em Portugal, na tentativa de suprir a lacuna de conhecimento e informação neste tema e para o reconhecimento de quais as políticas e reorganização dos serviços exigidos para responder às necessidades do cidadão.

O presente estudo propõe-se analisar a distribuição da doença cardiovascular utilizando os dados do 4.° Inquérito Nacional de Saúde (INS), ordenando a população de acordo com o rendimento das famílias e estudando a distribuição da DCV, DCI, AVC e FRCV, através dos odds ratios (OR) na população adulta entre os 35-74 anos.

Metodologia

Foi realizado um estudo transversal exploratório e descritivo, com o objetivo geral de: analisar a associação entre a DCV, seus fatores de risco e utilização de cuidados médicos e o NSE na população portuguesa.

Os objetivos específicos são:

  • analisar a associação da DCI com o NSE;

  • analisar a associação do AVC com o NSE;

  • analisar a associação dos FRCV (DM, HTA, obesidade, tabagismo, sofrimento psicológico e sedentarismo) com o NSE;

  • analisar a associação da utilização de consultas médicas com o NSE.

Base de dados – 4.° Inquérito Nacional de Saúde

O 4.° INS foi realizado sob a égide do Instituto Nacional de Estatística (INE) e do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge9.

A população abrangida pelo inquérito foi constituída pelo conjunto dos indivíduos que residia em alojamentos familiares, em Portugal, à data da realização das entrevistas. Foi excluída do inquérito a população residente em alojamentos coletivos e outros alojamentos não clássicos. Em cada uma das regiões, as áreas selecionadas foram distribuídas de forma relativamente uniforme por trimestre e por semana, de modo a minimizar os efeitos sazonais nos resultados do inquérito. As entrevistas do 4.° INS – realizadas entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2006 por entrevistadores especializados – foram presenciais e assistidas por computador a todas as pessoas residentes em cada uma das unidades de alojamento incluídas na amostra selecionada. A taxa de realização de entrevistas foi de 76%9.

A amostra para o 4.° INS foi constituída por 15 239 unidades de alojamento, correspondendo a 41 193 pessoas residentes (15 457 famílias)9.

Amostra

Foram estudados 21 807 adultos (idade entre 35-74 anos, inclusive), pertencentes à base de dados do 4.° INS e para os quais constava informação sobre o rendimento familiar.

Variáveis em estudoVariáveis demográficas

O sexo foi estudado como variável qualitativa e nominal. A idade foi estudada como variável quantitativa discreta usando os dados individuais e como variável qualitativa ordinal usando os dados de forma agrupada, considerando quatro grupos etários: 35-44, 45-54, 55-64 e 65-74 anos.

Nível socioeconómico

A variável usada para medir o NSE foi o rendimento ponderado pela escala de equivalência modificada da OCDE (REEM-OCDE). É também esta a medida usada pelo INE para o tratamento de dados relativos ao rendimento familiar noutros estudos10. Para o cálculo do REEM-OCDE foi usada a fórmula:

em que o primeiro adulto do agregado familiar tem a ponderação de 1, x é o número de outros adultos, cada um com a ponderação de 0,5 e cada criança (y) com menos de 14 anos tem a ponderação de 0,311.

Doença cardiovascular

A presença de AVC foi estudada através dos códigos de patologia G45-G46 e I60-I69 da Classificação Internacional de Doenças (CID) versão 1012 nas questões do INS relativas aos motivos de incapacidade temporária, de longa duração e para consulta médica e através da questão relativa à ocorrência de AVC cujo diagnóstico foi comunicado por um profissional de saúde. A presença de AVC foi considerada como resposta afirmativa a qualquer uma das questões acima referidas.

A presença de DCI foi estudada de forma semelhante ao AVC, através dos códigos de patologia I20-I2512 nas questões do INS relativas aos motivos para incapacidade temporária, doença de longa duração e para consulta médica e através da questão relativa à ocorrência de enfarte agudo do miocárdio cujo diagnóstico foi comunicado por um profissional de saúde. A presença de DCI foi considerada como resposta afirmativa a qualquer uma das questões acima referidas.

A presença de DCV foi considerada através de resposta afirmativa à presença de AVC ou de DCI, sendo também estudados os grupos de doenças do sistema cardiovascular com os códigos da CID (I00-I99)12. As três variáveis foram estudadas como variáveis qualitativas nominais.

Fatores de risco cardiovasculares

A obesidade foi analisada através do índice de massa corporal (IMC). Este índice foi medido através da fórmula: IMC=Peso (kg)/Altura (m)2, considerando-se obesidade quando o IMC é ≥30kg/m2 e não obeso quando é inferior a este valor.

A presença de DM foi estudada através dos códigos de patologia E10-E1412 nas questões do INS relativas aos motivos para incapacidade temporária, doença de longa duração e para consulta médica e pela questão relativa a DM comunicada por um profissional de saúde. Assim, a presença de DM foi considerada como resposta afirmativa a qualquer uma das questões acima referidas.

A presença de HTA foi estudada através dos códigos de patologia I10-I1512 nas questões do INS relativas aos motivos para incapacidade temporária, de longa duração e para consulta médica e pela questão relativa a HTA comunicada por um profissional de saúde. Assim, a presença de HTA foi considerada como resposta afirmativa a qualquer uma das questões acima referidas.

O tabagismo foi analisado através dos fumadores atuais e ex-fumadores. O tempo da cessação tabágica não foi tido em consideração para distinguir os fumadores com maior ou menor risco cardiovascular, pois as doenças analisadas (à exceção das questões relativas à incapacidade temporária ou de longa duração) não têm em consideração há quantos anos ocorreram. Por este facto, não se pode distinguir se o indivíduo fumava, não fumava ou há quantos anos era ex-fumador, quando teve AVC ou DCI.

O sedentarismo foi estudado através da questão relativa à realização de esforços físicos moderados e do seu tempo de duração. Foi considerado sedentário o indivíduo que realiza menos de 30 minutos de esforço físico moderado13. Deve-se notar que as questões do INS relativas à prática de atividade física só foram aplicadas nas semanas 14 a 26 de inquirição.

O sofrimento psicológico foi estudado através do Mental Health Inventory (MHI), uma das escalas utilizáveis para avaliar a saúde mental nas suas dimensões positivas e negativas14. Foi analisado o score de MHI-5 através da soma atribuída a cada uma das respostas sobre a presença de «nervosismo», «depressão», «tristeza», «calma» e «felicidade». Para cada questão existe uma escala de resposta que varia entre «sempre» e «nunca» ao qual foi atribuído um valor entre 0-6 em forma crescente no caso do «nervosismo», «depressão» e «tristeza» e em forma decrescente no caso da «calma» e «felicidade». A soma das diversas cotações resultou num score entre 0-25, que se transformou num índice entre 0-100 através da transformação linear. O valor 0 (zero) traduz a pior saúde mental e 100 traduz a melhor saúde mental. Vários autores referem que um índice menor ou igual do que 52 traduz sintomas depressivos, sinais clínicos de perturbação psicológica ou distress/sofrimento psicológico15–17.

Esta última variável foi tratada como quantitativa contínua usando os dados individuais e como qualitativa ordinal agrupando os dados de acordo com MHI ≤52 e MHI >52. As restantes variáveis de FRCV foram tratadas como variáveis qualitativas nominais.

Utilização dos cuidados de saúde

Como variável de estudo da utilização dos cuidados de saúde no caso das DCV, analisou-se o número de consultas médicas nos três meses anteriores à entrevista. Esta variável foi tratada como quantitativa discreta usando os dados individuais e como qualitativa nominal agrupando os dados de acordo com o ter uma ou mais consultas nos últimos três meses.

Tratamento dos dados

Para a análise dos dados foram utilizados os programas Excel 2007© e SPSS Statistics 17.0.

Na caracterização da amostra foram estudadas as frequências absolutas, relativas e relativas acumuladas (quando aplicável) e nas variáveis quantitativas foram estudados também os limites máximos e mínimos, média e desvio-padrão (representados por média ± desvio padrão).

Na análise da associação entre as DCV, FRCV e NSE foram estudados os OR para um intervalo de confiança de 95%. A análise dos OR por NSE foi efetuada comparando grupos da população de rendimento (REEM-OCDE) mais elevado com grupos de rendimento mais baixo, nomeadamente: (i) a metade da amostra com rendimento equivalente mais elevado e a metade da amostra com rendimento equivalente mais baixo; (ii) o decil de rendimento equivalente mais elevado com o decil de rendimento equivalente mais baixo. Os OR entre NSE consistem na razão entre as possibilidades de ter DCV ou FRCV nos mais pobres (divisão entre os mais pobres com FRCV ou DCV e os mais pobres sem FRCV ou DCV) em relação aos mais ricos (divisão entre os mais ricos com FRCV ou DCV e os mais ricos sem FRCV ou DCV), traduzindo associação entre a morbilidade e os NSE mais baixos quando o seu valor é superior a 1, associação entre a morbilidade e os NSE mais elevados quando o seu valor é inferior a 1 e sem associação significativa quando o seu valor é igual a 1 (ou o seu intervalo de confiança contém o valor 1)18.

ResultadosCaracterização da amostra

Foram estudados 21 807 indivíduos, sendo 53,34% (11 619) do sexo feminino e com média de idades de 54±11 anos.

Nos diversos grupos de DCV, os mais frequentes foram o AVC com 37,31% e a DCI com 34,36% (Tabela 1).

Tabela 1.

Distribuição dos grupos de DCV segundo os códigos ICD12

Grupos de DCV  Códigos ICD 
Febre reumática aguda  I00-I02  0,15 
Cardiopatia reumatismal crónica  I05-I09  0,37 
Cardiopatia isquémica  I20-I25  467  34,36 
Doença cardiopulmonar e da circulação pulmonar  I26-I28 
Outras formas de doença cardíaca  I30-I52  250  18,4 
Doença cerebrovascular  G45-G46 + I60-I69  507  37,31 
Doenças das artérias, veias e capilares  I70-I79  22  1,62 
Doenças venosas, linfáticas  I80-I89  173  12,73 
Outro tipo de doenças e doença inespecíficas do sistema cardiovascular  I95-I99  45  3,31 

Analisando a frequência de DCV na amostra do INS considerada (Tabela 2) verificou-se que 6,23% das pessoas inquiridas sofrem ou sofreram de DCV, 2,31% de AVC e 2,13% de DCI. Verificou-se ainda nesta amostra a presença de HTA em 31,00%, DM em 6,92%, obesidade em 19,65% (o IMC variou entre 7,50-67,21kg/m2 e valor médio de 26,63±4,39kg/m2), tabagismo em 38,29%, sedentarismo em 36,03% e sofrimento psicológico em 24,22% (valor médio do MHI de 60±10). Analisando a distribuição da utilização de cuidados de saúde, verificou-se que 55,81% da amostra referiu ter recorrido a pelo menos uma consulta médica (valor médio de 1,19±1,88 e com distribuição entre 0-10).

Tabela 2.

Distribuição das DCV, FRCV e utilização de cuidados de saúde na amostra geral

Variável  % acumulada 
Doenças cardiovasculares
AVC  507  2,31   
DCI  467  2,13   
DCV  1.359  6,23   
Fatores de risco cardiovasculares
DM  1.494  6,92   
HTA  6.764  31,00   
IMC
≤ 19  357  1,69  1,69 
20-24  7.668  36,36  38,05 
25-29  8.919  42,29  80,35 
≥ 30  4.145  19,65  100 
Tabagismo  8.350  38,29   
Sedentarismo  1.813  36,03   
MHI ≤ 52  3.129  24,22   
Utilização de cuidados de saúde
N.° consultas
9.579  44,19  44,19 
6.175  28,45  72,64 
≥ 2  5.924  27,32  100 
Associação entre doença cardiovascular, fator de risco cardiovascular e nível socioeconómico

Analisando a distribuição das DCV por decis aproximados de rendimento ordenados em ordem crescente (Figura 1), verificou-se menor frequência de DCV, AVC e DCI nos níveis de maior rendimento e da generalidade dos FRCV.

Figura 1.

Distribuição das DCV por NSE

(0,08MB).

Quando se consideraram os valores de OR por NSE, verificou-se que, na comparação entre a metade mais rica da população e a metade mais pobre (Tabela 3), as DCV, DCI, AVC, obesidade, DM e HTA foram mais prevalentes nos NSE mais baixos. Verificou-se ainda associação entre o tabagismo e os NSE mais elevados. O sedentarismo, o sofrimento psicológico e a utilização de consultas médicas não tiveram associação estatisticamente significativa com o NSE (Tabela 3).

Tabela 3.

OR das DCV, FRCV e consultas médicas por NSE (comparação entre os 50% de menor rendimento e os 50% de maior rendimento)

  OR (50%)  IC 95% 
Doenças cardiovasculares
AVC  1,75  1,45–2,10  < 0,001 
DCI  1,43  1,19–1,73  < 0,001 
DCV  1,54  1,38–1,73  < 0,001 
Fatores de risco cardiovasculares
Obesidade  1,29  1,21–1,39  < 0,001 
DM  1,31  1,18–1,46  < 0,001 
HTA  1,37  1,29–1,45  < 0,001 
Sedentarismo  1,02  0,91–1,14  NS 
Tabagismo  0,65  0,62–0,69  < 0,001 
MHI≤ 52  0,98  0,90–1,06  NS 
Utilização de cuidados de saúde
≥ 1 Consulta  1,01  0,95–1,06  NS 

A comparação entre os extremos da distribuição de rendimento (comparação entre o 1.° e 10.° decil) revelou que as desigualdades nas DCV e FRCV são mais pronunciadas (Tabela 4). Por exemplo, enquanto o OR (50%) para as DCV foi de 1,75, no caso do OR (10%) ele é de 2,12. Para a DM o OR (50%) foi de 1,31, enquanto no caso do OR (10%) eleva-se a 1,97.

Tabela 4.

OR das DCV, FRCV e consultas médicas por NSE (comparação entre os 10% de menor rendimento e os 10% de maior rendimento)

  OR (10%)  IC 95% 
Doenças cardiovasculares
AVC  2,12  1,38–3,27  0,001 
DCI  1,99  1,28–3,07  0,002 
DCV  1,83  1,41–2,36  < 0,001 
Fatores de risco cardiovasculares
Obesidade  1,71  1,45–2,02  < 0,001 
DM  1,97  1,54–2,51  < 0,001 
HTA  1,56  1,36–1,79  < 0,001 
Sedentarismo  1,45  1,12–1,87  0,004 
Tabagismo  0,45  0,42–0,54  < 0,001 
MHI≤ 52  0,89  0,75–1,08  NS 
Utilização de cuidados de saúde
≥ 1 consulta  1,00  0,89–1,13  NS 
Discussão

O objetivo deste trabalho foi analisar a distribuição da DCV de acordo com o NSE na população portuguesa. Entre os grupos de DCV verifica-se que os de maior frequência foram os relativos ao AVC e à DCI (37,31 e 34,26%, respetivamente). Verificou-se que o AVC, a DCI e a DCV se associaram aos grupos de rendimento mais baixos, sendo de realçar que o AVC mostrou maior nível de desigualdade socioeconómica. Foi particularmente notório que o nível de desigualdade socioeconómica tende a aumentar à medida que se consideram os extremos da distribuição do rendimento familiar.

Os estudos sobre as desigualdades económicas na morbilidade cardiovascular escasseiam, pelo que não foram encontradas referências deste tipo de estudo para Portugal. Um estudo sobre desigualdades socioeconómicas na mortalidade por DCV19 utilizou índices de desigualdade por grupo ocupacional (separação dos grupos de trabalhadores por «manuais» ou «não-manuais») e educacional através dos rácios das taxas de mortalidade por AVC, DCI e DCV, e dos OR dos fatores de risco por NSE, tendo concluído que existe iniquidade na mortalidade por AVC e DCV em detrimento dos NSE mais baixos e por DCI nos NSE mais elevados. Estes valores não são comparáveis aos do presente estudo devido às metodologias distintas aplicadas, para além de que o estudo referido abordou as diferenças nas taxas de mortalidade e num período diferente (entre 1980-1982). É interessante verificar, todavia, que o nosso estudo revela que a morbilidade por DCI se concentra nos grupos socioeconómicos mais baixos, embora com menor desigualdade que o AVC, em contraste com o estudo referido que estudou os dados da mortalidade.

O presente estudo demonstrou a existência de diferenças socioeconómicas na morbilidade cardiovascular. Outros estudos nacionais demonstraram que diferenças semelhantes existem para a morbilidade em geral, recorrendo a indicadores do NSE como a educação, a ocupação ou o rendimento e várias fontes de dados, entre os quais o INS20–27.

Importa ainda referir que no presente trabalho não se pretende analisar relações de causa-efeito entre os FRCV, DCV e o NSE.

Analisando os FRCV, verificou-se que o tabagismo esteve mais associado aos NSE mais elevados, sendo apoiado por diversos autores19,28,29.

Os OR do sofrimento psicológico não demonstraram desigualdade significativa em relação ao NSE. Uma meta-análise de 56 estudos sobre as desigualdades socioeconómicas e a depressão30 concluiu que existe uma imensa variedade de indicadores, metodologias e resultados obtidos. Na maioria dos estudos analisados verificou-se um OR superior a 1 para a depressão, o que indica maior propensão para ocorrer nos NSE mais baixos. No entanto, além do NSE ser estudado pelo nível educacional, ocupação, bens e classe social na maioria dos estudos e pelo rendimento em somente seis estudos, verificou-se dispersão temporal entre os estudos (publicados entre 1980-2001) e respetivos resultados (OR variando entre 0,53-7,09). Um estudo sobre a evidência epidemiológica da relação entre o NSE e a depressão31 concluiu que existe gradiente socioeconómico na depressão, afetando mais os grupos educacionais mais baixos. Estas referências contrariam os nossos resultados, no entanto, a decisão de no presente estudo se estudar a condição psicológica através do MHI-5, a utilização do indicador REEM-OCDE como variável do NSE e a não existência de estudos prévios em Portugal tornam difícil a contextualização dos nossos resultados.

No presente estudo foram registados 24,22% de casos com MHI ≤52, o que traduz sofrimento ou distress psicológico. A investigação do estado da saúde mental noutros países também resultou em dados semelhantes aos do presente estudo, o que pode significar que, embora as perturbações da saúde mental possam variar na sua distribuição na população, em geral podem ter valores semelhantes entre populações com características distintas. Uma investigação sobre a utilidade do MHI-3 e MHI-5 no estudo de sintomas depressivos no Japão32 concluiu a presença de 23% da população com sintomas depressivos. Um outro estudo sobre a saúde mental da população finlandesa através do MHI-533 concluiu a presença de 21% da população com perturbação mental.

Os fatores de risco HTA, DM e obesidade tiveram valores de OR compatíveis com associação aos NSE mais baixos, sendo os resultados concordantes com os que foram apresentados no relatório final do Eurothine34, que encontrou maior concentração de DM e obesidade nos grupos de rendimento e educação mais baixos; com o artigo de Mackenbach, Meerding e Kunst19 que revelou a concentração da obesidade nos grupos de rendimento e educação mais baixos; com o artigo de Hardy35 que encontrou maior concentração de HTA nos NSE mais baixos e com os estudos liderados por Marmot36,37 que encontraram concentração do sedentarismo e HTA nos NSE (por nível ocupacional) mais baixos.

As frequências relativas da HTA, DM e obesidade são similares às das referências consultadas. No presente estudo registou-se 31,00% de casos com HTA, o que está de acordo com os dados de outros estudos na população portuguesa38 que registaram prevalências de 24% com variabilidade entre 22-36% de acordo com as características sociodemográficas e localização geográfica da amostra. No presente estudo registaram-se 6,52% de casos de DM, o que também está de acordo com outros estudos na população portuguesa39 que registaram prevalência de 8,9% com variabilidade entre 6,5-17,4%.

O presente estudo registou níveis de obesidade de 19,65% e pré-obesidade de 42,29% apoiados pelos estudos40 que registaram na população portuguesa níveis de obesidade e pré-obesidade de 14 e 40%, respetivamente.

O sedentarismo não apresentou desigualdade socioeconómica significativa para o OR (50%), no entanto, mostrou desigualdade significativa considerando o OR (10%), sendo mais associada com os NSE mais pobres. Tal conclusão é apoiada por estudos como o de Eurothine34, que encontrou maior concentração do sedentarismo nos mais pobres. No entanto, os baixos níveis de sedentarismo no presente estudo (36,03%) são contrariados por diversos estudos2,41. Estas diferenças podem ser devidas ao facto das questões do 4.° INS não terem sido realizadas a toda a amostra, levando ao tratamento de apenas 24,40% da amostra total.

Analisando a distribuição do número de consultas médicas nos três meses anteriores à entrevista, verificou-se que os indivíduos com DCV e DCI foram mais predispostos para as consultas médicas do que os indivíduos com AVC (OR de 4,91, 3,91 e 2,81, respetivamente), o que poderá sugerir que existe uma menor importância social atribuída ao AVC.

Analisando a distribuição das consultas médicas por NSE, verificou-se que não existe associação, gerando-se um paradoxo, pois embora as doenças estejam concentradas nos mais pobres, o número de consultas médicas não tem o mesmo comportamento. Tal indicia uma possível desigualdade na utilização ou na prestação de cuidados de saúde a favor dos mais ricos, o que estaria de acordo com o estudo de Pereira42, que concluiu que existia iniquidade da prestação a favor dos NSE mais elevados independentemente do indicador de morbilidade selecionado.

Os resultados obtidos alertam para a importância da morbilidade cardiovascular e para a complexidade de abordar os diversos determinantes em saúde que poderão intervir como causas e/ou efeitos na morbilidade. Este estudo realça as considerações da OMS acerca do PNS43. As DCV e os FRCV mediados pelos estilos de vida adotados (saudáveis ou não) apresentam frequências e desigualdades socioeconómicas significativas, traduzindo que as políticas de saúde continuam a não tomar em consideração a existência, monitorização e correção das desigualdades socioeconómicas ao nível dos comportamentos e estilos de vida, bem como no tratamento e reabilitação. Para além de intervenções médicas eficazes, são necessárias políticas mais abrangentes e mais dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença, tendo em consideração as características individuais, sociais, culturais e económicas dos indivíduos.

Propõe-se que o atual PNS continue a considerar entre as suas prioridades a equidade e as DCV, mas que estabeleça metas quantificáveis para as estratégias planeadas, de forma a exigir uma avaliação, monitorização, deteção e correção dos desvios.

Conclusão

As DCV e a generalidade dos FRCV concentram-se nos NSE mais baixos, demonstrando que este pode determinar a presença de comportamentos e estilos de vida que podem ser responsáveis pelas DCV. Em geral, os mais ricos são mais fumadores, enquanto os mais pobres têm mais HTA, DM e obesidade. Considerando que os FRCV modificáveis são os principais responsáveis pela origem, desenvolvimento e complicações nas DCV e que estes apresentam desigualdades socioeconómicas, é estranho verificar que as políticas de saúde atuais não estão dirigidas para esta problemática, não conseguindo abordar e dirigir programas específicos de acordo com as características socioeconómicas dos indivíduos.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Ao INE e ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge pela cedência dos dados referentes ao 4.° Inquérito Nacional de Saúde.

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