Comentário editorial
«Não tenhamos pressa, mas não percamos tempo». A importância do manejo adequado do paciente com enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento de ST
“Let's not hurry, but let's not waste time”: The importance of appropriate management of non‐ST‐elevation myocardial infarction
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Em grande parte, isso se deve ao importante avanço no manejo fármaco‐invasivo, com introdução de novos fármacos antitrombóticos e antiagregantes plaquetários e a adoção mais ampla da estratégia invasiva precoce, com coronariografia seguida de intervenção coronária percutânea (ICP) nas primeiras horas após início dos sintomas da SCA.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A coronariografia é, de longa data, o método de imagem de referência para a avaliação da árvore coronária, ocupa destacado papel neste cenário. Após mais de duas décadas de intenso debate e de vários estudos randomizados e de metanálises, hoje se encontra bem estabelecida a superioridade da estratégia invasiva (indicação rotineira da angiografia coronária com o intuito planeado de revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica, caso essa esteja indicada) em pacientes com SCA, em especial entre aqueles com diagnóstico de EAM sem supra de ST, com significativa redução das taxas de óbito, enfarte e isquemia recorrente, quando comparada com a estratégia <span class="elsevierStyleItalic">conservadora</span> (acompanhamento clínico evolutivo dos pacientes e a indicação de testes funcionais para a deteção de isquemia miocárdica residual)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoje, o debate central, no que tange ao manejo de pacientes com SCASSST, diz respeito ao momento adequado de indicar a estratégia invasiva. De acordo com as mais recentes diretrizes internacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, três tipos de estratégia invasiva podem ser diferenciados: <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) a estratégia invasiva denominada imediata ou muito precoce (implantada em menos de duas horas da admissão); <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>) a estratégia invasiva precoce (indicada em menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas da admissão); e, <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>) a estratégia invasiva propriamente dita (na qual a coronariografia é feita em menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas da admissão).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os potenciais benefícios da execução da coronariografia e da ICP muito precoces (feitas nas primeiras horas após a admissão) estão relacionados com a prevenção de eventos adversos de natureza isquémica, como a evolução para enfarte com supra ST, disfunção ventricular esquerda, arritmias e óbito; esses eventos são determinados pela oclusão evolutiva da artéria culpada pela SCASSST ou por isquemia miocárdica persistente e de grande extensão e são passíveis de ocorrência quando se defere a coronariografia. Por sua vez, a implantação da estratégia invasiva após um período inicial de «passivação da placa» com fármacos antitrombóticos e antiplaquetários pode resultar em menores índices de complicações periprocedimento, como embolização distal de conteúdo necrótico da placa, distúrbios de fluxo, trombose de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> e enfarte do miocárdio após a intervenção. A escolha por uma <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> as demais estratégias envolve a estratificação de risco do paciente (com os diversos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>) e a sua situação clínica, leva em conta a estabilidade hemodinâmica e rítmica e a persistência da sintomatologia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A despeito da substancial evidência científica que apoia a adoção disseminada da estratégia invasiva pacientes com SCASSST, a sua ampla adoção no mundo real esbarra em várias limitações práticas, muitas vezes não é feita ou, quando feita, fora dos tempos recomendados. Ademais, a falta de registros nacionais não nos permite conhecer as diferentes realidades internacionais. Na presente edição da <span class="elsevierStyleItalic">Revista Portuguesa de Cardiologia</span>, Morgado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> dão um importante passo para melhorar nosso conhecimento nesse campo da cardiologia e entender a importância da adoção de programas nacionais voltados para melhor assistência de pacientes com SCA.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, os autores avaliam a incidência, o uso da estratégia invasiva e a mortalidade hospitalar entre os pacientes incluídos no Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA), conduzido em 44 centros médicos de Portugal, com quase 43 000 indivíduos incluídos. Embora se trate de um registro voluntário, no qual nove principais centros respondem pela maioria dos dados disponíveis, trata‐se de uma excelente pesquisa que confirma os benefícios da estratégia invasiva fora do cenário dos estudos controlados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os principais achados do estudo, destacamos a crescente adoção da estratégia invasiva em Portugal (52% em 2002 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 84% em 2015), com consequente aumento da oferta de tratamento de revascularização miocárdica (29% em 2002 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 61% em 2015), grande parte por meio da ICP (53%). Como principais consequências, observou‐se, ao longo dos anos, progressiva e relevante redução na mortalidade em ambos os géneros e nas diferentes faixas etárias, em valores relativos superiores a 50% em alguns cenários. Como observado na maioria das experiências internacionais, menor quantidade de procedimentos de revascularização foi indicada para pacientes mais idosos (≥ 75 anos), o que pode refletir uma postura mais conservadora com essa população, em geral mais frágil e de maior risco para provimentos invasivos, embora dados de estudos randomizados mostrem que eles também se beneficiam quando o procedimento é bem indicado e executado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe também destacar que em Portugal notou‐se uma redução no tempo até a estratificação invasiva. Enquanto em 2002 48,8% dos pacientes com EAM sem supra de ST eram submetidos a coronariografia após 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h da admissão, em 2015 88,5% foram submetidos a esse procedimento de estratificação com menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, quase a metade (48,1%) nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. Considerando que 46% da população avaliada tinha um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de GRACE elevado, esses números parecem refletir de forma bastante apropriada a indicação temporal do procedimento. E como provável consequência, notou‐se ainda uma redução superior a 40% no tempo médio de internamento hospitalar (8,3 dias em 2002 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5,6 dias em 2015), o que certamente resulta em expressiva poupança financeira para o país. Assim, mais uma vez gostaríamos de congratular os autores e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia pela iniciativa de coletar e publicar os resultados nacionais do tratamento de população de tão grande relevância dentro da cardiologia contemporânea. Algumas sugestões para futuras pesquisas nesse relevante banco de dados incluem o uso e o impacto dos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> farmacológicos, o uso das diferentes vias de acesso (radial <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> femoral) e as estratégias medicamentosas usadas, com enfoque nos regimes antitrombóticos adotados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em poucos cenários da cardiologia o tempo é tão relevante como no tratamento das SCA, o que faz valer a máxima do grande escritor português José Saramago (1922‐2010): «Não tenhamos pressa, mas não percamos tempo».</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Disponível em: www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (acesso 18/09/2007)" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non‐ST‐Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College or Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Outubro | 31 | 20 | 51 |
| 2024 Setembro | 46 | 30 | 76 |
| 2024 Agosto | 47 | 27 | 74 |
| 2024 Julho | 38 | 26 | 64 |
| 2024 Junho | 41 | 20 | 61 |
| 2024 Maio | 50 | 20 | 70 |
| 2024 Abril | 46 | 22 | 68 |
| 2024 Maro | 38 | 24 | 62 |
| 2024 Fevereiro | 28 | 16 | 44 |
| 2024 Janeiro | 35 | 25 | 60 |
| 2023 Dezembro | 28 | 22 | 50 |
| 2023 Novembro | 39 | 28 | 67 |
| 2023 Outubro | 22 | 11 | 33 |
| 2023 Setembro | 22 | 14 | 36 |
| 2023 Agosto | 24 | 23 | 47 |
| 2023 Julho | 28 | 11 | 39 |
| 2023 Junho | 23 | 20 | 43 |
| 2023 Maio | 41 | 27 | 68 |
| 2023 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2023 Maro | 38 | 27 | 65 |
| 2023 Fevereiro | 27 | 22 | 49 |
| 2023 Janeiro | 17 | 23 | 40 |
| 2022 Dezembro | 31 | 25 | 56 |
| 2022 Novembro | 54 | 31 | 85 |
| 2022 Outubro | 35 | 26 | 61 |
| 2022 Setembro | 34 | 33 | 67 |
| 2022 Agosto | 39 | 33 | 72 |
| 2022 Julho | 25 | 42 | 67 |
| 2022 Junho | 28 | 36 | 64 |
| 2022 Maio | 31 | 32 | 63 |
| 2022 Abril | 66 | 34 | 100 |
| 2022 Maro | 35 | 46 | 81 |
| 2022 Fevereiro | 25 | 31 | 56 |
| 2022 Janeiro | 31 | 23 | 54 |
| 2021 Dezembro | 29 | 26 | 55 |
| 2021 Novembro | 42 | 35 | 77 |
| 2021 Outubro | 36 | 48 | 84 |
| 2021 Setembro | 26 | 26 | 52 |
| 2021 Agosto | 24 | 33 | 57 |
| 2021 Julho | 13 | 21 | 34 |
| 2021 Junho | 33 | 24 | 57 |
| 2021 Maio | 38 | 39 | 77 |
| 2021 Abril | 59 | 28 | 87 |
| 2021 Maro | 92 | 28 | 120 |
| 2021 Fevereiro | 67 | 19 | 86 |
| 2021 Janeiro | 34 | 16 | 50 |
| 2020 Dezembro | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Novembro | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Outubro | 19 | 9 | 28 |
| 2020 Setembro | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Agosto | 17 | 7 | 24 |
| 2020 Julho | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Junho | 28 | 16 | 44 |
| 2020 Maio | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Abril | 19 | 14 | 33 |
| 2020 Maro | 33 | 14 | 47 |
| 2020 Fevereiro | 67 | 33 | 100 |
| 2020 Janeiro | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Dezembro | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Novembro | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Outubro | 34 | 5 | 39 |
| 2019 Setembro | 41 | 13 | 54 |
| 2019 Agosto | 41 | 15 | 56 |
| 2019 Julho | 45 | 8 | 53 |
| 2019 Junho | 49 | 13 | 62 |
| 2019 Maio | 26 | 11 | 37 |
| 2019 Abril | 23 | 15 | 38 |
| 2019 Maro | 97 | 10 | 107 |
| 2019 Fevereiro | 76 | 12 | 88 |
| 2019 Janeiro | 45 | 10 | 55 |
| 2018 Dezembro | 25 | 13 | 38 |
| 2018 Novembro | 47 | 14 | 61 |
| 2018 Outubro | 64 | 22 | 86 |
| 2018 Setembro | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Agosto | 17 | 5 | 22 |
| 2018 Julho | 14 | 7 | 21 |
| 2018 Junho | 34 | 8 | 42 |
| 2018 Maio | 38 | 11 | 49 |
| 2018 Abril | 48 | 15 | 63 |
| 2018 Maro | 141 | 29 | 170 |
| 2018 Fevereiro | 108 | 52 | 160 |
| 2018 Janeiro | 0 | 21 | 21 |
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