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habitualmente eletiva&#46; A ecocardiografia transtor&#225;cica&#44; particularmente com Doppler&#44; veio melhorar a quantifica&#231;&#227;o do gradiente transvalvular e da &#225;rea valvular&#44; permitindo avaliar a gravidade da estenose&#44; bem como analisar prospetivamente a evolu&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46; A indica&#231;&#227;o cir&#250;rgica ocorria quando os sintomas que interferiam na qualidade de vida eram acompanhados de sinais de gravidade da estenose valvular e&#47;ou quando a fun&#231;&#227;o ventricular come&#231;ava a deteriorar-se&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cardiologista individual em ambiente extra hospitalar podia ser respons&#225;vel pela decis&#227;o da necessidade da cirurgia&#44; embora fossem v&#225;rios os problemas que enfrentava neste contexto&#58; 1&#41; o da certeza de que os sintomas eram atribu&#237;veis &#224; estenose valvular a&#243;rtica&#44; requerendo frequentemente coronariografia para excluir a presen&#231;a e&#47;ou associa&#231;&#227;o de doen&#231;a das art&#233;rias coron&#225;rias quando havia discrep&#226;ncias&#59; 2&#41; a decis&#227;o sobre o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> correto da cirurgia e o que deve oferecer &#8211; melhor qualidade de vida ou mais anos de vida&#59; 3&#41; a recetividade por parte do doente &#40;e fam&#237;lia&#41; &#224; interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; explicando-lhes que a cirurgia poderia ser paliativa e n&#227;o necessariamente definitiva&#59; 4&#41; a avalia&#231;&#227;o e controlo de comorbilidades para diminuir o potencial risco cir&#250;rgico&#59; 5&#41; o centro cir&#250;rgico ou o cirurgi&#227;o a quem referenciar o doente&#59; 6&#41; a discuss&#227;o do tipo de pr&#243;tese &#40;mec&#226;nica ou biol&#243;gica&#41; que poderia ser usada&#44; as suas implica&#231;&#245;es e as prefer&#234;ncias do doente&#59; etc&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais frequentemente&#44; em alternativa a esta responsabilidade individual do cardiologista&#44; intermedi&#225;rio entre o seu doente e o cirurgi&#227;o&#47;centro de refer&#234;ncia&#44; a maioria dos doentes eram enviados aos servi&#231;os de cardiologia de hospitais com cirurgia card&#237;aca para avalia&#231;&#227;o da gravidade da estenose e do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da cirurgia&#46; Depois das m&#250;ltiplas avalia&#231;&#245;es diagn&#243;sticas e de risco cir&#250;rgico&#44; o doente era apresentado em reuni&#227;o m&#233;dico-cir&#250;rgica e a decis&#227;o transmitida ao doente&#44; podendo n&#227;o haver qualquer rela&#231;&#227;o formal m&#233;dico &#40;cardiologista&#47;cirurgi&#227;o&#41;-doente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em qualquer das duas alternativas&#44; quer porque os doentes mais idosos e&#47;ou de maior risco n&#227;o eram referenciados aos hospitais quer porque os cirurgi&#245;es os recusavam nas reuni&#245;es m&#233;dico-cir&#250;rgicas&#44; um n&#250;mero indeterminado de doentes ficava por tratar&#46; As TAVI vieram criar novas esperan&#231;as e expectativas para estes doentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdu&#231;&#227;o das TAVI veio tamb&#233;m popularizar o conceito do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> e a sua exist&#234;ncia &#233; reconhecida nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> internacionais como indispens&#225;vel&#46; Tendo estado ligado durante mais de 30 anos a servi&#231;os de cirurgia card&#237;aca e tendo vivido o in&#237;cio da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; o conceito de partilha de responsabilidades&#44; para proporcionar ao doente o melhor e mais seguro tratamento&#44; faz todo o sentido&#46; Devia ser sempre assim&#44; num ambiente hospitalar institucional&#33; A principal raz&#227;o para se real&#231;ar agora o conceito do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> deve-se&#44; sobretudo&#44; &#224; dificuldade da decis&#227;o numa fase ainda inicial de um tratamento alternativo &#224; estabelecida cirurgia da estenose a&#243;rtica grave&#46; E o problema &#233; ainda maior porque as TAVI est&#227;o indicadas nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> para estenoses valvulares a&#243;rticas sintom&#225;ticas graves recusadas para cirurgia &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; n&#237;vel b&#41; ou de alto risco cir&#250;rgico &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#44; n&#237;vel b&#41;&#46; Num hospital com cirurgia card&#237;aca e com programa de TAVI a decis&#227;o do tipo de interven&#231;&#227;o ou da sua recusa deve ser assumida pelas duas partes envolvidas nos tratamentos alternativos&#46; O doente em si mesmo &#233; particularmente complexo&#44; por ser habitualmente mais idoso e com mais comorbilidades&#46; Mas o <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span>&#44; ao contr&#225;rio da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; requer mais componentes do que os cardiologistas de interven&#231;&#227;o estrutural e os cirurgi&#245;es&#46; Requer tamb&#233;m anestesistas&#44; cirurgi&#245;es vasculares&#44; radiologistas com treino em TAC e RM vascular&#44; cardiologistas cl&#237;nicos e outros que fa&#231;am ecografia transesof&#225;gica e&#44; eventualmente&#44; neurologistas e m&#233;dicos de medicina interna&#47;nefrologia&#47;pneumologia&#44; etc&#46; Pessoalmente&#44; como cardiologista extra hospitalar e referenciador destes doentes&#44; gostaria que o &#171;m&#233;dico assistente&#187; fosse tamb&#233;m envolvido&#44; informado do dia da discuss&#227;o m&#233;dico-cir&#250;rgica e pudesse&#44; no caso de ter uma rela&#231;&#227;o m&#233;dico-doente mais apertada&#44; discutir e compartilhar a decis&#227;o final&#46; Reconhe&#231;o&#44; no entanto&#44; que o conceito te&#243;rico do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> &#233; dif&#237;cil de implementar institucionalmente pelas dificuldades atuais de reunir todas as pessoas que devem estar envolvidas&#46; Mas este objetivo devia ser incentivado porque na fase atual os doentes s&#227;o particularmente graves e s&#243; mais tarde&#44; na evolu&#231;&#227;o &#171;natural&#187; das TAVI e na sua expans&#227;o para doentes menos graves&#44; e em alternativa &#224; cirurgia cl&#225;ssica&#44; os componentes do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> poder&#227;o ser reduzidos&#46; Naturalmente que o processo de decis&#227;o deve ser individualizado em cada institui&#231;&#227;o e para cada doente&#44; sendo que este dever&#225; ter sempre a palavra final&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas breves reflex&#245;es sobre a cardiologia m&#233;dico-cir&#250;rgica no contexto do tratamento atual das estenoses a&#243;rticas graves&#44; v&#234;m a prop&#243;sito do artigo de Eul&#225;lia Pereira et al&#46;&#44; publicado no presente n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Os autores &#40;AA&#41; pretenderam avaliar o impacto do programa de TAVI&#44; iniciado na sua institui&#231;&#227;o em 2007&#44; no perfil dos doentes e nos resultados da cirurgia valvular a&#243;rtica&#44; comparando os doentes operados em 2005 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&#41; com os operados em 2009 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2009 foram operados mais oito doentes&#44; com m&#233;dia de idades superior &#40;71&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 69&#44;2 anos&#41; e mais doentes com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77 anos &#40;42 doentes ou 37&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19 doentes ou 18&#44;4&#37;&#41;&#46; A exist&#234;ncia de comorbilidades era tamb&#233;m superior nos doentes operados em 2009 &#40;52&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 40&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;061&#41;&#44; salientando-se a maior percentagem de doentes com doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica &#40;19&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 14&#44;9&#37;&#41;&#44; doen&#231;a cerebrovascular &#40;8&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 6&#44;9&#37;&#41; e angioplastia coron&#225;ria pr&#233;via &#40;6&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;0&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Talvez com implica&#231;&#245;es progn&#243;sticas&#44; os doentes operados em 2009 tinham menos anemia &#40;13&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#44;0&#37;&#41;&#44; menos insufici&#234;ncia card&#237;aca classes <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> da NYHA &#40;36&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 47&#44;1&#37;&#41;&#44; melhor fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;56&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 54&#44;0&#37;&#41; e menos hipertens&#227;o pulmonar por ecocardiografia &#40;11&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 21&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;&#46; O EuroSCORE log&#237;stico foi semelhante &#40;7&#44;6 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 7&#44;5&#37;&#41;&#46; &#201; com alguma dificuldade que se aceita que os doentes operados em 2009 tivessem pior perfil de risco&#44; com exce&#231;&#227;o de serem doentes mais idosos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente aos resultados cir&#250;rgicos&#44; a mortalidade operat&#243;ria foi mais baixa nos doentes operados em 2009 &#40;1&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;9&#37;&#41;&#46; Estes resultados s&#227;o excelentes&#46; S&#243; faleceram dois doentes e dado que por an&#225;lise multivariada a cirurgia com car&#225;cter de urg&#234;ncia foi o principal fator preditor&#44; presume-se &#40;apenas mencionado na discuss&#227;o&#41; que estes doentes tenham sido operados de urg&#234;ncia&#46; A mortalidade ao fim do primeiro ano de seguimento &#233; igualmente muito boa &#40;4&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10&#37;&#41; e deve tamb&#233;m ser real&#231;ada&#46; Quanto &#224; morbilidade p&#243;s-operat&#243;ria foi mais baixa nos doentes operados em 2009 &#40;13&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 23&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#44; sendo de mencionar a diminui&#231;&#227;o da necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica superior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;6&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 24&#44;5&#37;&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; e o mesmo se verificou na morbilidade ao fim de um ano &#40;9&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 20&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; com menos reinternamentos de causa card&#237;aca &#40;9&#44;0 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#46; S&#227;o de real&#231;ar apenas um acidente vascular cerebral no p&#243;s-operat&#243;rio imediato e a sua aus&#234;ncia ao fim de um ano&#44; bem como a necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> em 11 doentes no p&#243;s-operat&#243;rio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os AA n&#227;o tenham reconhecido as limita&#231;&#245;es do seu trabalho agora publicado&#44; teria sido interessante saber-se quantos doentes foram considerados em 2009 para tratamento cir&#250;rgico &#40;e&#47;ou percut&#226;neo&#41;&#44; quantos foram recusados pela cirurgia &#40;eventualmente para qualquer dos tratamentos&#41;&#44; quantos doentes foram operados de urg&#234;ncia&#44; qual o tipo de pr&#243;tese que foi usada &#40;mec&#226;nica ou biol&#243;gica&#41;&#44; por que raz&#227;o foram reoperados oito doentes no p&#243;s-operat&#243;rio imediato e tr&#234;s doentes no primeiro ano de seguimento&#44; qual a medica&#231;&#227;o feita no seguimento&#44; etc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m dos excelentes resultados cir&#250;rgicos apresentados&#44; que se espera estejam a ser mantidos&#44; o artigo merece alguns coment&#225;rios&#46; Presumindo que n&#227;o houve altera&#231;&#245;es na equipa cir&#250;rgica nem nas condi&#231;&#245;es log&#237;sticas do centro cir&#250;rgico&#44; a melhoria dos resultados n&#227;o deve ser s&#243; atribu&#237;do &#224; maior experi&#234;ncia dos operadores no per&#237;odo de quatro anos nem&#44; eventualmente&#44; a uma <span class="elsevierStyleItalic">play of chance</span> naquele ano espec&#237;fico&#46; Os AA reconhecem que os resultados se relacionam com &#171;a melhoria exponencial dos cuidados de sa&#250;de prestados&#44; a evolu&#231;&#227;o das tecnologias m&#233;dico-cir&#250;rgicas e o apoio de novos exames subsidi&#225;rios&#187;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o autor deste Coment&#225;rio&#44; o artigo e os resultados traduzir&#227;o uma maior co-responsabiliza&#231;&#227;o m&#233;dica&#47;cardiol&#243;gica tanto na avalia&#231;&#227;o dos doentes como na proposta mais adequada de tratamento&#46; A introdu&#231;&#227;o e a divulga&#231;&#227;o de uma alternativa &#224; cirurgia card&#237;aca de substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica&#44; menos agressiva e mais adequada para doentes mais idosos&#44; com mais comorbilidades e recus&#225;veis ou de alto risco cir&#250;rgico&#44; fez&#44; certamente&#44; aumentar a referencia&#231;&#227;o de doentes&#46; Esta referencia&#231;&#227;o obrigou a um envolvimento mais respons&#225;vel da equipa cardiol&#243;gica em todo o processo&#46; Os doentes passaram a ser melhor avaliados&#44; mesmo que essa melhor avalia&#231;&#227;o pudesse traduzir as exig&#234;ncias para a sele&#231;&#227;o e introdu&#231;&#227;o de uma nova t&#233;cnica alternativa&#44; seguindo recomenda&#231;&#245;es internacionais&#46; O benef&#237;cio seria indiretamente para a cirurgia e diretamente para o doente&#46; Os cirurgi&#245;es poder&#227;o ter beneficiado por terem os doentes mais bem estudados e&#44; eventualmente&#44; de menor risco &#40;os de maior risco passariam a TAVI&#41;&#44; mas s&#227;o os doentes os grandes beneficiados&#46; No m&#237;nimo&#44; embora tivessem sido operados s&#243; mais oito doentes &#40;com melhores resultados que anteriormente&#41;&#44; devem acrescentar-se mais 20 submetidos a TAVI no mesmo ano&#44; segundo dados do Minist&#233;rio da Sa&#250;de e n&#227;o referidos no artigo&#44; o que significa um aumento de 27&#44;2&#37; de doentes tratados nesse ano&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo refor&#231;a indiscutivelmente a import&#226;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> na decis&#227;o do tratamento da estenose a&#243;rtica grave sintom&#225;tica&#44; tal como se verificou no tratamento da doen&#231;a coron&#225;ria complexa desde a introdu&#231;&#227;o&#44; h&#225; muitos mais anos&#44; da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#46; &#201; o relembrar da import&#226;ncia da cardiologia m&#233;dico-cir&#250;rgica&#44; tal como deveria ter sempre existido&#44; mas que talvez estivesse esquecida em alguns hospitais&#46;</p></span>"
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Comentário editorial
Cardiologia médico-cirúrgica: reflexões a propósito do tratamento atual da estenose aórtica grave
Medical and surgical cardiology: Reflections on the current treatment of severe aortic stenosis
Ricardo Seabra-Gomes
Autor para correspondência
seago@esoterica.pt

Autor para correspondência.
Instituto do Coração, Carnaxide, Portugal
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habitualmente eletiva&#46; A ecocardiografia transtor&#225;cica&#44; particularmente com Doppler&#44; veio melhorar a quantifica&#231;&#227;o do gradiente transvalvular e da &#225;rea valvular&#44; permitindo avaliar a gravidade da estenose&#44; bem como analisar prospetivamente a evolu&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46; A indica&#231;&#227;o cir&#250;rgica ocorria quando os sintomas que interferiam na qualidade de vida eram acompanhados de sinais de gravidade da estenose valvular e&#47;ou quando a fun&#231;&#227;o ventricular come&#231;ava a deteriorar-se&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cardiologista individual em ambiente extra hospitalar podia ser respons&#225;vel pela decis&#227;o da necessidade da cirurgia&#44; embora fossem v&#225;rios os problemas que enfrentava neste contexto&#58; 1&#41; o da certeza de que os sintomas eram atribu&#237;veis &#224; estenose valvular a&#243;rtica&#44; requerendo frequentemente coronariografia para excluir a presen&#231;a e&#47;ou associa&#231;&#227;o de doen&#231;a das art&#233;rias coron&#225;rias quando havia discrep&#226;ncias&#59; 2&#41; a decis&#227;o sobre o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> correto da cirurgia e o que deve oferecer &#8211; melhor qualidade de vida ou mais anos de vida&#59; 3&#41; a recetividade por parte do doente &#40;e fam&#237;lia&#41; &#224; interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; explicando-lhes que a cirurgia poderia ser paliativa e n&#227;o necessariamente definitiva&#59; 4&#41; a avalia&#231;&#227;o e controlo de comorbilidades para diminuir o potencial risco cir&#250;rgico&#59; 5&#41; o centro cir&#250;rgico ou o cirurgi&#227;o a quem referenciar o doente&#59; 6&#41; a discuss&#227;o do tipo de pr&#243;tese &#40;mec&#226;nica ou biol&#243;gica&#41; que poderia ser usada&#44; as suas implica&#231;&#245;es e as prefer&#234;ncias do doente&#59; etc&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais frequentemente&#44; em alternativa a esta responsabilidade individual do cardiologista&#44; intermedi&#225;rio entre o seu doente e o cirurgi&#227;o&#47;centro de refer&#234;ncia&#44; a maioria dos doentes eram enviados aos servi&#231;os de cardiologia de hospitais com cirurgia card&#237;aca para avalia&#231;&#227;o da gravidade da estenose e do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da cirurgia&#46; Depois das m&#250;ltiplas avalia&#231;&#245;es diagn&#243;sticas e de risco cir&#250;rgico&#44; o doente era apresentado em reuni&#227;o m&#233;dico-cir&#250;rgica e a decis&#227;o transmitida ao doente&#44; podendo n&#227;o haver qualquer rela&#231;&#227;o formal m&#233;dico &#40;cardiologista&#47;cirurgi&#227;o&#41;-doente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em qualquer das duas alternativas&#44; quer porque os doentes mais idosos e&#47;ou de maior risco n&#227;o eram referenciados aos hospitais quer porque os cirurgi&#245;es os recusavam nas reuni&#245;es m&#233;dico-cir&#250;rgicas&#44; um n&#250;mero indeterminado de doentes ficava por tratar&#46; As TAVI vieram criar novas esperan&#231;as e expectativas para estes doentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdu&#231;&#227;o das TAVI veio tamb&#233;m popularizar o conceito do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> e a sua exist&#234;ncia &#233; reconhecida nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> internacionais como indispens&#225;vel&#46; Tendo estado ligado durante mais de 30 anos a servi&#231;os de cirurgia card&#237;aca e tendo vivido o in&#237;cio da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; o conceito de partilha de responsabilidades&#44; para proporcionar ao doente o melhor e mais seguro tratamento&#44; faz todo o sentido&#46; Devia ser sempre assim&#44; num ambiente hospitalar institucional&#33; A principal raz&#227;o para se real&#231;ar agora o conceito do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> deve-se&#44; sobretudo&#44; &#224; dificuldade da decis&#227;o numa fase ainda inicial de um tratamento alternativo &#224; estabelecida cirurgia da estenose a&#243;rtica grave&#46; E o problema &#233; ainda maior porque as TAVI est&#227;o indicadas nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> para estenoses valvulares a&#243;rticas sintom&#225;ticas graves recusadas para cirurgia &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; n&#237;vel b&#41; ou de alto risco cir&#250;rgico &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#44; n&#237;vel b&#41;&#46; Num hospital com cirurgia card&#237;aca e com programa de TAVI a decis&#227;o do tipo de interven&#231;&#227;o ou da sua recusa deve ser assumida pelas duas partes envolvidas nos tratamentos alternativos&#46; O doente em si mesmo &#233; particularmente complexo&#44; por ser habitualmente mais idoso e com mais comorbilidades&#46; Mas o <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span>&#44; ao contr&#225;rio da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#44; requer mais componentes do que os cardiologistas de interven&#231;&#227;o estrutural e os cirurgi&#245;es&#46; Requer tamb&#233;m anestesistas&#44; cirurgi&#245;es vasculares&#44; radiologistas com treino em TAC e RM vascular&#44; cardiologistas cl&#237;nicos e outros que fa&#231;am ecografia transesof&#225;gica e&#44; eventualmente&#44; neurologistas e m&#233;dicos de medicina interna&#47;nefrologia&#47;pneumologia&#44; 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Naturalmente que o processo de decis&#227;o deve ser individualizado em cada institui&#231;&#227;o e para cada doente&#44; sendo que este dever&#225; ter sempre a palavra final&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas breves reflex&#245;es sobre a cardiologia m&#233;dico-cir&#250;rgica no contexto do tratamento atual das estenoses a&#243;rticas graves&#44; v&#234;m a prop&#243;sito do artigo de Eul&#225;lia Pereira et al&#46;&#44; publicado no presente n&#250;mero da Revista Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Os autores &#40;AA&#41; pretenderam avaliar o impacto do programa de TAVI&#44; iniciado na sua institui&#231;&#227;o em 2007&#44; no perfil dos doentes e nos resultados da cirurgia valvular a&#243;rtica&#44; comparando os doentes operados em 2005 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&#41; com os operados em 2009 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2009 foram operados mais oito doentes&#44; com m&#233;dia de idades superior &#40;71&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 69&#44;2 anos&#41; e mais doentes com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77 anos &#40;42 doentes ou 37&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19 doentes ou 18&#44;4&#37;&#41;&#46; A exist&#234;ncia de comorbilidades era tamb&#233;m superior nos doentes operados em 2009 &#40;52&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 40&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;061&#41;&#44; salientando-se a maior percentagem de doentes com doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica &#40;19&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 14&#44;9&#37;&#41;&#44; doen&#231;a cerebrovascular &#40;8&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 6&#44;9&#37;&#41; e angioplastia coron&#225;ria pr&#233;via &#40;6&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;0&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Talvez com implica&#231;&#245;es progn&#243;sticas&#44; os doentes operados em 2009 tinham menos anemia &#40;13&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#44;0&#37;&#41;&#44; menos insufici&#234;ncia card&#237;aca classes <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> da NYHA &#40;36&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 47&#44;1&#37;&#41;&#44; melhor fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;56&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 54&#44;0&#37;&#41; e menos hipertens&#227;o pulmonar por ecocardiografia &#40;11&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 21&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;&#46; O EuroSCORE log&#237;stico foi semelhante &#40;7&#44;6 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 7&#44;5&#37;&#41;&#46; &#201; com alguma dificuldade que se aceita que os doentes operados em 2009 tivessem pior perfil de risco&#44; com exce&#231;&#227;o de serem doentes mais idosos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente aos resultados cir&#250;rgicos&#44; a mortalidade operat&#243;ria foi mais baixa nos doentes operados em 2009 &#40;1&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;9&#37;&#41;&#46; Estes resultados s&#227;o excelentes&#46; S&#243; faleceram dois doentes e dado que por an&#225;lise multivariada a cirurgia com car&#225;cter de urg&#234;ncia foi o principal fator preditor&#44; presume-se &#40;apenas mencionado na discuss&#227;o&#41; que estes doentes tenham sido operados de urg&#234;ncia&#46; A mortalidade ao fim do primeiro ano de seguimento &#233; igualmente muito boa &#40;4&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10&#37;&#41; e deve tamb&#233;m ser real&#231;ada&#46; Quanto &#224; morbilidade p&#243;s-operat&#243;ria foi mais baixa nos doentes operados em 2009 &#40;13&#44;5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 23&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#44; sendo de mencionar a diminui&#231;&#227;o da necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica superior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;6&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 24&#44;5&#37;&#44; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; e o mesmo se verificou na morbilidade ao fim de um ano &#40;9&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 20&#44;4&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; com menos reinternamentos de causa card&#237;aca &#40;9&#44;0 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 19&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#46; S&#227;o de real&#231;ar apenas um acidente vascular cerebral no p&#243;s-operat&#243;rio imediato e a sua aus&#234;ncia ao fim de um ano&#44; bem como a necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> em 11 doentes no p&#243;s-operat&#243;rio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os AA n&#227;o tenham reconhecido as limita&#231;&#245;es do seu trabalho agora publicado&#44; teria sido interessante saber-se quantos doentes foram considerados em 2009 para tratamento cir&#250;rgico &#40;e&#47;ou percut&#226;neo&#41;&#44; quantos foram recusados pela cirurgia &#40;eventualmente para qualquer dos tratamentos&#41;&#44; quantos doentes foram operados de urg&#234;ncia&#44; qual o tipo de pr&#243;tese que foi usada &#40;mec&#226;nica ou biol&#243;gica&#41;&#44; por que raz&#227;o foram reoperados oito doentes no p&#243;s-operat&#243;rio imediato e tr&#234;s doentes no primeiro ano de seguimento&#44; qual a medica&#231;&#227;o feita no seguimento&#44; etc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m dos excelentes resultados cir&#250;rgicos apresentados&#44; que se espera estejam a ser mantidos&#44; o artigo merece alguns coment&#225;rios&#46; Presumindo que n&#227;o houve altera&#231;&#245;es na equipa cir&#250;rgica nem nas condi&#231;&#245;es log&#237;sticas do centro cir&#250;rgico&#44; a melhoria dos resultados n&#227;o deve ser s&#243; atribu&#237;do &#224; maior experi&#234;ncia dos operadores no per&#237;odo de quatro anos nem&#44; eventualmente&#44; a uma <span class="elsevierStyleItalic">play of chance</span> naquele ano espec&#237;fico&#46; Os AA reconhecem que os resultados se relacionam com &#171;a melhoria exponencial dos cuidados de sa&#250;de prestados&#44; a evolu&#231;&#227;o das tecnologias m&#233;dico-cir&#250;rgicas e o apoio de novos exames subsidi&#225;rios&#187;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o autor deste Coment&#225;rio&#44; o artigo e os resultados traduzir&#227;o uma maior co-responsabiliza&#231;&#227;o m&#233;dica&#47;cardiol&#243;gica tanto na avalia&#231;&#227;o dos doentes como na proposta mais adequada de tratamento&#46; A introdu&#231;&#227;o e a divulga&#231;&#227;o de uma alternativa &#224; cirurgia card&#237;aca de substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica&#44; menos agressiva e mais adequada para doentes mais idosos&#44; com mais comorbilidades e recus&#225;veis ou de alto risco cir&#250;rgico&#44; fez&#44; certamente&#44; aumentar a referencia&#231;&#227;o de doentes&#46; Esta referencia&#231;&#227;o obrigou a um envolvimento mais respons&#225;vel da equipa cardiol&#243;gica em todo o processo&#46; Os doentes passaram a ser melhor avaliados&#44; mesmo que essa melhor avalia&#231;&#227;o pudesse traduzir as exig&#234;ncias para a sele&#231;&#227;o e introdu&#231;&#227;o de uma nova t&#233;cnica alternativa&#44; seguindo recomenda&#231;&#245;es internacionais&#46; O benef&#237;cio seria indiretamente para a cirurgia e diretamente para o doente&#46; Os cirurgi&#245;es poder&#227;o ter beneficiado por terem os doentes mais bem estudados e&#44; eventualmente&#44; de menor risco &#40;os de maior risco passariam a TAVI&#41;&#44; mas s&#227;o os doentes os grandes beneficiados&#46; No m&#237;nimo&#44; embora tivessem sido operados s&#243; mais oito doentes &#40;com melhores resultados que anteriormente&#41;&#44; devem acrescentar-se mais 20 submetidos a TAVI no mesmo ano&#44; segundo dados do Minist&#233;rio da Sa&#250;de e n&#227;o referidos no artigo&#44; o que significa um aumento de 27&#44;2&#37; de doentes tratados nesse ano&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo refor&#231;a indiscutivelmente a import&#226;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> na decis&#227;o do tratamento da estenose a&#243;rtica grave sintom&#225;tica&#44; tal como se verificou no tratamento da doen&#231;a coron&#225;ria complexa desde a introdu&#231;&#227;o&#44; h&#225; muitos mais anos&#44; da interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea&#46; &#201; o relembrar da import&#226;ncia da cardiologia m&#233;dico-cir&#250;rgica&#44; tal como deveria ter sempre existido&#44; mas que talvez estivesse esquecida em alguns hospitais&#46;</p></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
DOI:10.1016/j.repc.2013.09.001
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