Estudo monocêntrico e retrospetivo com inclusão de doentes consecutivamente submetidos a cirurgia de substituição valvular aórtica por estenose aórtica severa (área funcional <1,0cm2 ou gradiente médio >40mmHg) em 2005 e em 2009 (dois anos antes e dois anos após o início do programa de TAVI, respetivamente). Só foram consideradas as cirurgias de substituição valvular aórtica isolada.

Os dados demográficos, clínicos e ecocardiográficos foram recolhidos dos processos clínicos e notas de internamento. Para cada doente foi estimado o risco cirúrgico com base no Logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE logístico), disponível para cálculo online. O procedimento cirúrgico foi classificado como eletivo, urgente ou emergente. Os doentes eletivos foram admitidos de forma programada para cirurgia. Os doentes não eletivos foram admitidos de urgência por situação clínica instável e/ou compromisso vital (p. ex. insuficiência cardíaca congestiva, baixo débito cardíaco, choque cardiogénico) e intervencionados de forma imediata (cirurgia emergente) ou durante o mesmo internamento hospitalar (cirurgia urgente).

A mortalidade operatória foi definida como morte de qualquer causa ocorrida nos primeiros 30 dias pós-cirurgia (incluindo durante o internamento). A morbilidade operatória incluiu a ocorrência no período pós-operatório de qualquer um de: morte, ventilação mecânica invasiva prolongada (período superior a 24h), arritmias graves (fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular recorrente, flutter e fibrilhação auricular de novo, bradiarritmias com necessidade de pacemaker), enfarte agudo do miocárdio (elevação da troponina I sérica 5x acima do valor pré-cirurgia), insuficiência cardíaca grave (classe III-IV da NYHA), derrame pericárdico ou pleural de médio-grande volume, pneumonia, pielonefrite, insuficiência renal aguda (elevação da creatinina plasmática superior a 2,0mg/dl ou 2x acima do valor pré-cirurgia ou necessidade de diálise de novo), acidente vascular cerebral, hemorragia major (hemorragia com compromisso hemodinâmico, necessidade de suporte transfusional com mais de 2-3 unidades de glóbulos rubros ou necessidade de intervenção cirúrgica urgente), reoperação cardíaca, mediastinite e infeção da ferida cirúrgica.

Durante o primeiro ano foi efetuado um seguimento clínico (bem sucedido em 94% dos doentes) baseado em dados de consultas médicas, admissões hospitalares urgentes e contactos telefónicos. Neste período, foram registadas as seguintes intercorrências: morte de qualquer causa e morte de causa cardíaca, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, reinternamento hospitalar de causa cardíaca, reoperação cardíaca e complicações tromboembólicas e hemorrágicas.

As variáveis categóricas são apresentadas em percentagem (%) com valores absolutos (n) e foram comparadas com o teste Chi-quadrado. As variáveis contínuas são apresentadas em valores médios com respetivo desvio padrão (σ) e foram comparadas com o teste Mann-Whitney. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A mortalidade prevista foi calculada para cada paciente usando o EuroSCORE logístico e comparada com a mortalidade observada. O poder discriminativo deste algoritmo de risco para o evento mortalidade foi avaliado através da determinação das áreas sob as curvas ROC e considerado satisfatório se área maior que 0,7. A análise de sobrevida foi efetuada com base no método de Kaplan-Meier. Por análise de regressão logística univariada foram determinados os fatores preditores da mortalidade operatória (p<0,05), posteriormente incluídos na análise multivariada (método de regressão de backward Wald). Todas as análises estatísticas referidas foram efetuadas com o programa SPSS para Windows (versão 17; SPSS Inc.).

Durante o período de observação do estudo (dois anos), foram realizadas 214 cirurgias de substituição valvular aórtica isolada. Foram intervencionados 103 doentes dois anos antes do programa de TAVI. Comparativamente, dois anos após o início do programa foram operados 111 doentes, o que representa um aumento de 8% no volume de cirurgias realizadas.

A idade média dos doentes incluídos na análise foi de 70±9,9 anos (variação, 35-86 anos) e a maioria do sexo feminino (56,1%). Os fatores de risco cardiovascular mais prevalentes foram: hipertensão arterial (72%), dislipidemia (63%), obesidade (39%) e diabetes mellitus (27%). Quase metade dos doentes (47%) apresentou pelo menos uma comorbilidade, sendo as mais frequentes: doença pulmonar crónica obstrutiva (18%), doença coronária significativa (15%), anemia (15%) e fibrilhação/flutter auricular (12%). Dos 32 doentes com coronariopatia significativa: oito doentes já tinham sido revascularizados percutânea (sete doentes) ou cirurgicamente (um doente) no passado; um doente foi submetido a angioplastia de um vaso no pós-operatório; os restantes casos não foram submetidos a revascularização pelos seguintes motivos: ausência de isquemia e/ou viabilidade miocárdica documentada, lesão em segmento distal do vaso, lesão em ramo minor ou leito distal do vaso doente medíocre. Metade dos doentes tinha sintomatologia franca à data da cirurgia (41% em ICC classe III-IV da NYHA e 9% com angor classe III-IV da CCS). Em termos hemodinâmicos, a área funcional aórtica média dos doentes rondou os 0,6±0,16cm2 (variação, 0,2-1,2cm2) e o valor médio do gradiente transvalvular médio aproximou-se dos 60±16,9mmHg (variação, 20-130mmHg). A maioria dos doentes tinha fração de ejeção ventricular esquerda preservada (valor médio de 55±8,9%, variação 20-79%). Cerca de 13% dos doentes (27 doentes) apresentaram doença mitral associada, incluindo: quatro doentes com estenose mitral de grau II/IV; 22 doentes com insuficiência mitral de grau II/IV e um doente com insuficiência mitral de grau III/IV (predominantemente funcional). Em 16% dos doentes eram evidentes sinais ecocardiográficos sugestivos de hipertensão pulmonar (pressão sistólica arterial pulmonar – PSAP – superior a 40mmHg+pVC). O valor médio do EuroSCORE logístico foi de 7,5±6,4% (variação, 1,5-44,6), representativo de uma população com elevado risco cirúrgico (EuroSCORE >6).

Na era pós-TAVI foram operados doentes mais velhos, verificando-se neste grupo uma maior percentagem de doentes operados com idade acima do percentil 75 (idade igual ou superior a 77 anos em 18,4% dos doentes pré-TAVI versus 37,8% dos doentes pós-TAVI, p=0,006). E tendencialmente tinham mais comorbilidades (40,8% pré-TAVI versus 52,3% pós-TAVI, p=0,061), nomeadamente doença pulmonar obstrutiva crónica (14,9% pré-TAVI versus 19,8% pós-TAVI, p=ns), síndrome coronária aguda (2,0 versus 5,4%, p=ns) e angioplastia coronária prévios (0 versus 6,3%, p=ns). Uma menor proporção de doentes operados na era pós-TAVI tinha sinais ecocardiográficos sugestivos de hipertensão pulmonar (21,4% pré-TAVI versus 11,5% pós TAVI, p=0,043). A comparação dos dois grupos de doentes está representada na Tabela 1.

A mortalidade prevista com base no EuroSCORE logístico foi semelhante nos dois grupos de doentes (7,4% pré-TAVI versus 7,6% pós-TAVI, p=ns), mas muito superior à mortalidade operatória observada (3,9% pré-TAVI versus 1,8% pós-TAVI) Figura 1.

Figura 1.

Comparação da mortalidade operatória prevista pelo EuroSCORE com a mortalidade observada para cada grupo de doentes.

(0,08MB).

Globalmente, a mortalidade operatória e a mortalidade ao 1o ano da nossa população foram de 2,8% (6 doentes) e 7% (14 doentes), respetivamente. Foram registados como motivos de óbito no período pós-operatório: choque séptico (três doentes), insuficiência cardíaca refratária (dois doentes) e causa desconhecida (um doente). Durante o primeiro ano pós-cirurgia, apenas duas das 14 mortes ocorridas foram atribuídas a causas cardíacas.

As mortalidades operatórias ao primeiro ano observadas diminuíram após a introdução da TAVI, mas não de forma significativa (3,9 versus 1,8% e 10 versus 4,5%, respetivamente).

As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier estão representadas na Figura 2. Ao primeiro ano a sobrevida dos doentes operados na era pré-TAVI rondou os 89,9%; uma maior percentagem de doentes operados na era pós-TAVI estava vivo ao fim de um ano (95,5%), contudo, sem significância estatística (teste Log Rank, p=0,126).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier ao primeiro ano.

(0,07MB).

Foram encontradas diferenças significativas em termos de morbilidade entre os dois grupos de doentes (Tabela 2), com maior prevalência de complicações nos doentes submetidos a cirurgia na era pré-TAVI quer no período pós-operatório (23,3% pré-TAVI versus 13,5% pós-TAVI, p=0,047) quer ao primeiro ano (20,4% versus 9,9%, p=0,032).

Os doentes submetidos a cirurgia cardíaca em 2005 apresentaram mais complicações no pós-operatório, nomeadamente maior necessidade de ventilação mecânica invasiva prolongada (24,5% pré-TAVI versus 6,3% pós-TAVI, p<0,001), maior ocorrência de bradiarritmias graves (17,5 versus 10%; p=ns) e de hemorragias major (10,1 versus 4,5%, p=ns). Esta tendência manteve-se durante o primeiro ano de seguimento, com maior número de readmissões hospitalares de causa cardíaca (19,8% pré-TAVI versus 9,0% pós-TAVI, p=0,027)

Por análise de regressão univariada, foram encontrados os seguintes fatores preditores da mortalidade operatória: antecedentes de diálise (OR=51,5 com IC 95% de 2,7-977,2 e p=0,009); insuficiência mitral significativa associada (OR=8,4 com IC 95% de 1,1-63,0 e p=0,038); cirurgia cardíaca urgente (OR=16,8 com IC 95% de 2,6-107,3 e p=0,003); ventilação mecânica invasiva prolongada (OR=19,0 com IC 95% de 1,9-188,8 e p=0,012); ocorrência no pós-operatório de fibrilhação ventricular/taquicardia ventricular recorrente (OR=67,7 com IC 95% de 3,4-1.355,1 e p=0,006), ICC grave (OR=28,1 com IC 95% de 3,4-22,8 e p=0,002), pneumonia (OR=33 com IC 95% de 3,9-275,4 e p=0,001), infeção da cicatriz cirúrgica/mediastinite (OR=13,7 com IC 9% de 1,2-155,4 e p=0,035), hemorragia major (OR=9,8 com IC 95% de 1,5-64,2 e p=0,017) e reintervenção cardíaca (OR=7,9 com IC a 95% de 1,2-50,9 e p=0,029); e necessidade de internamento hospitalar prolongado, isto é, igual ou superior a 14 dias (OR=18 com IC a 95% de 2,8-115,7 e p=0,002) – Tabela 3.

Na análise multivariada mantiveram-se como preditores independentes da mortalidade operatória a realização da cirurgia cardíaca em carácter urgente (risco 86x maior de morte, IC 95% de 2,6-2.800 e p=0,012) e a necessidade de ventilação invasiva prolongada (risco 33x maior de morte, IC 95% de 1,3-847 e p=0,036) – Tabela 3.

Existem vários algoritmos para a estratificação pré-operatória do risco em cirurgia cardíaca, sendo frequentemente utilizado o EuroSCORE logístico. Analisamos o poder discriminativo deste algoritmo para os eventos mortalidade operatória e mortalidade ao primeiro ano e os resultados são apresentados na Tabela 4.

O EuroSCORE logístico não apresentou poder discriminativo para a mortalidade operatória (AUC=0,51). Mostrou valor preditivo satisfatório para mortalidade ao primeiro ano (AUC=0,79 com IC 95% de 0,64-0,93 e p=0,004), sobretudo nos doentes do sexo masculino (AUC=0,94 com IC 95% de 0,8-1,0 e p=0,003) e nos doentes com idade inferior a 75 anos (AUC=0,86 com IC 95% de 0,7-1,0 e p=0,001) – Tabela 5.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.