A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde pública em todo o mundo e uma em cada cinco pessoas com mais de 40 anos irão desenvolver IC durante a sua vida. IC é no Brasil a principal causa de internação entre os idosos com mais de 60 anos1.

Mais da metade dos doentes com IC são classificados como IC com fração de ejeção preservada (ICFEP)2 e a proporção de doentes com ICFEP tem crescido tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento devido ao envelhecimento da população e ao aumento do reconhecimento médico da síndrome que compromete principalmente mulheres e doentes com múltiplas comorbidades3–5. Gastos associados com IC são elevados tanto em doentes no ambiente hospitalar como no cenário ambulatorial, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Portanto, a utilização de um exame de fácil execução pode ser útil na triagem desses doentes para realização de uma investigação mais complexa2–6.

O peptídeo natriurético tipo B (BNP) é liberado em resposta ao aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE)7 e ao estresse parietal diastólico final do VE8 e níveis séricos de BNP são úteis tanto para o diagnóstico (confirmando ou não a presença de IC) como para avaliação do prognóstico da IC9,10.

Artigo escrito por Paulus et al.6 propôs critérios para diagnóstico e exclusão de ICFEP que incluem parâmetros ecodopplercardiográficos e doseamento do BNP6. O ponto de corte do BNP utilizado por Paulus et al.6 foi baseado em dados do estudo de Maisel et al., que utilizou doentes agudos na sala de emergência com IC aguda11.

Por outro lado, estudos usando valores de BNP em doentes ambulatórios mostraram valores menores do que os utilizados por Paulus para diagnóstico de ICFEP, porém com critérios ecodopplercardiográficos diferentes para confirmação diagnóstica12,13.

Portanto, o melhor valor do ponto de corte do BNP para confirmar ou excluir ICFEP em doentes ambulatórios pelos critérios propostos por Paulus não foram validados na prática clínica e a realização de um exame de baixo custo, como o BNP, pode ajudar a excluir ICFEP e direcionar a investigação das queixas do paciente para outras áreas.

O objetivo desse estudo é tentar identificar a acuidade diagnóstica e o melhor valor de corte do BNP em doentes ambulatórios para confirmar ou excluir ICFEP de acordo com os critérios de Paulus et al.

As características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas dos doentes são mostradas na Tabela 1.

Doentes com ICFEP eram mais idosos, com maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes, fibrilação atrial e menores valores na taxa de filtração glomerular (TFG) em relação aos doentes sem ICFEP (Tabela 1).

Os parâmetros de função sistólica e diastólica avaliados pelo ecodopplercardiograma demonstraram disfunção sistólica e diastólica mais acentuada no grupo com ICFEP em relação ao grupo sem ICFEP (Tabela 1).

BNP foi significativamente diferente entre doentes com e sem ICFEP (144,4 mediana de 113pg/versus 27,6 mediana de 16,7pg/mL p<0,0001).

A Tabela 2 mostra a correlação do BNP com as variáveis clínicas e ecocardiográficas. Observa-se uma correlação direta entre valores do VAE-I, idade e da relação E/E’ e indireta da taxa de filtração glomerular estimada com os níveis de BNP.

A área sob a curva ROC para o BNP detectar ICFEP foi de 0,92 (95% IC, 0,87-0,96; p<0,0001) (Figura 1) e o valor de corte do BNP de 51pg/mL foi o que melhor se correlacionou com o diagnóstico de ICFEP em doentes ambulatórios com uma sensibilidade de 86%, especificidade de 86%, valor preditivo positivo de 93% e valor preditivo negativo de 72%, com uma acuidade diagnóstica de 86%.

Figura 1.

Curva Receiver operating characteristic (ROC) para estabelecer o melhor ponto de corte do BNP para diagnosticar ICFEP em doentes ambulatórios.

(0,12MB).

Esse trabalho foi o primeiro a utilizar os critérios da SEC6 para diagnóstico e exclusão de ICFEP, de modo prospectivo, em doentes ambulatórios e demonstrar que doentes com ICFEP apresentam valores elevados de BNP, porém com valores menores daqueles encontrados em doentes na sala de emergência. Nossos dados sugerem que valores de corte de BNP para ICFEP em doentes ambulatórios poderiam ser menores do que os valores apresentados no consenso da SEC, que foi baseado em estudos com doentes apresentando IC aguda6.

Na sala de emergência, sinais e sintomas de IC congestiva estão usualmente presentes e como muitos doentes são hospitalizados por edema agudo de pulmão valores de BNP são mais elevados quando comparados a doentes ambulatórios como já foi demonstrado pelo estudo BNP envolvendo 1.586 doentes em que um valor de corte do BNP de 100pg/mL teve uma sensibilidade de 90% e especificidade de 76% para diferenciar IC aguda independente do valor da FEVE, de outras causas de dispneia15.

Em doentes ambulatórios com ICFEP a única queixa apresentada pelo paciente pode ser a dispneia aos esforços sem sinais de congestão e esses doentes são geralmente mulheres, idosos, obesos e com múltiplas comorbidades16. O diagnóstico de ICFEP nesses casos é um desafio para o médico e o uso de um biomarcador como o BNP seria útil na identificação desses doentes, porém esses doentes irão ter valores menores de BNP quando comparados com doentes na sala de emergência.

Nossos dados demonstram que doentes com ICFEP apresentam importante disfunção diastólica caracterizada por alterações do relaxamento ventricular (E’) e aumento nas pressões de enchimento do VE (VAE-I e relação E/E’) na presença de FEVE normal. A correlação dos valores de BNP com parâmetros ecocardiográficos observados nesse estudo refletem a associação do BNP com a função diastólica do VE. Portanto BNP é uma importante ferramenta de fácil execução na avaliação de dispneia em doentes ambulatórios com suspeita de IC.

Arques et al.17 estudaram 26 doentes ambulatórios que apresentavam dispneia crônica como única manifestação de IC, estes doentes foram submetidos a cateterização cardíaca, considerado o padrão ouro para confirmar o diagnóstico de ICFEP18. O estudo demonstrou que valores de BNP de 31pg/mL eram preditivos de ICFEP (p=0,003) com 67% de sensibilidade e 73% de especificidade (área sob a curva ROC de 0,76, IC 0,55-0,90; p=0,007)17.

Penicka et al.19 avaliaram 30 doentes ambulatórios (73% mulheres) com dispneia crônica não explicada em classe funcional II e III e FEVE >50% que foram submetidos a cateterização cardíaca. Nesses doentes ICFEP foi definida pela presença de uma pressão diastólica final do VE >16mmHg em repouso durante a intervenção hemodinâmica e 20 doentes (66%) tiveram o diagnóstico de ICFEP confirmado. BNP foi mais elevado no grupo ICFEP comparado com o grupo controle (68 versus 21pg/ml p=0,09). Neste estudo somente três doentes mostraram valores de BNP acima do ponto de corte recomendado propostos por Paulus et al. (200pg/mL) para diagnóstico de ICFEP19.

Kitzman et al.13 avaliando 147 doentes ambulatórios em que 59 eram portadores de ICFEP, observaram um valor médio de BNP no grupo ICFEP de 56±30pg/mL.

Os dados desses estudos em relação a valores de corte do BNP13,17,19, em doentes com ICFEP, são consistentes com o que foi observado em nosso trabalho, confirmando que doentes ambulatórios com ICFEP podem ter valores de corte do BNP bem menores do que os valores estabelecidos pela SEC6.

Estabelecer um valor de corte do BNP mais adequado para doentes ambulatórios com suspeita de ICFEP em vez dos valores hoje utilizados poderia ajudar na triagem desses doentes na atenção primária. Zuber et al.20 estudaram 384 doentes para avaliar a acuidade dos peptídeos natriuréticos no diagnóstico de IC na atenção primária. Doentes foram divididos de acordo com dados clínicos e ecocardiográficos em ICFEP (31-8%) e ICFER (193 – 50%) e foi utilizado o valor de corte recomendado para BNP de 100pg/mL para diagnosticar e excluir IC, sendo que esse valor apresentou resultado falso negativo em 25% dos doentes com IC. O estudo concluiu que o valor de corte de 100pg/mL falhou na exclusão de doentes com IC na atenção primária.

A recente diretriz europeia para o diagnóstico e tratamento da IC aguda e crônica21 propõe um novo ponto de corte do BNP (35pg/mL) para excluir IC (fração de ejeção reduzida ou preservada) em doentes no ambulatório capaz de minimizar a ocorrência de falsos negativos e a realização de ecocardiogramas desnecessários. Este valor foi baseado em dados de oito artigos22–29 que utilizaram doentes com suspeita de IC ou em risco de desenvolver IC devido a presença de disfunção ventricular. O ponto de corte de 51pg/mL encontrado em nosso artigo é específico para ICFEP e apresenta um valor preditivo positivo de 93% e negativo de 72%, sendo útil para confirmar ou excluir ICFEP em doentes no ambulatório.

Com o acentuado envelhecimento observado na população, que terá como causa um aumento do número de casos de ICFEP, o doseamento do BNP pode se tornar uma ferramenta de baixo custo e de mais fácil execução que o ecocardiograma para triagem desses doentes no ambulatório.

Nosso estudo precisa ser interpretado à luz de suas limitações. Como o número absoluto de doentes em que ICFEP foi confirmada era pequeno e considerando o caráter heterogêneo da síndrome e os efeitos resultantes da presença de comorbidades que podem interferir nos valores do BNP, futuros estudos envolvendo amostras com um grande número de doentes ambulatórios se tornam necessários para validar esses achados.

Valores de BNP em doentes ambulatórios com ICFEP, diagnosticados pelos critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia, são mais elevados em relação aos doentes em que ICFEP foi excluída. O valor de corte de 51pg/mL nesta população estudada foi o que apresentou melhor acuidade diagnóstica para ICFEP em doentes ambulatórios.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.