Mise au point
Choc cardiogénique ischémique. Où en est-on en 2012 ?Ischaemic cardiogenic shock. Where do we stand in 2012?

https://doi.org/10.1016/j.ancard.2012.09.010Get rights and content

Résumé

Avec une fréquence stable au cours des dernières décennies (environ 5 % des syndromes coronaires aigus) et une mortalité proche de 45 %, le choc cardiogénique (CC), notamment lorsqu’il survient au décours immédiat d’un infarctus du myocarde, constitue toujours un défi thérapeutique. Dans cette mise au point, seront détaillées les données épidémiologiques actuelles du CC, sa physiopathologie et enfin les différentes modalités de traitement accessibles au cardiologue interventionnel, notamment la revascularisation coronaire et l’assistance ventriculaire gauche par voie percutanée, que ce soit par contre-pulsion intra-aortique ou par des systèmes plus complexes.

Abstract

With a stable frequency (about 5% of acute coronary syndromes) and a mortality of nearly 45%, cardiogenic shock (CS), especially when it occurs in the immediate waning of myocardial infarction, still represents a therapeutic challenge. In this review, will be detailed the actual epidemiologic data of CS, its physiopathology and the different modalities of treatments available to the interventional cardiologist, especially the coronary revascularisation and the percutaneous left ventricular assistance, whether by intra-aortic balloon counterpulsation or by more complex systems.

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Données épidémiologiques

Au cours des 30 dernières années, l’incidence du CC à la phase aiguë d’un IDM est restée relativement stable, entre 4 et 9 % [4], [5], [6] : ainsi dans le registre Fast-MI 2010, sa fréquence était de 4 % dans la population globale des IDM, 5 % pour les IDM avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) ou blocs de branches gauches récents [7].

Parmi les facteurs favorisant la survenue d’un CC au décours d’un IDM, on peut distinguer ceux liés au patient (âge avancé, surpoids, antécédent d’hypertension

Physiopathologie

Les mécanismes impliqués dans la genèse du CC au décours d’un IDM sont complexes, multiples, et encore incomplètement compris. On peut cependant schématiquement distinguer trois principaux vecteurs du CC : la dysfonction systolique, la dysfonction diastolique et le syndrome de réponse inflammatoire systémique [2], [16], [17].

L’importance de la dysfonction systolique du myocarde dans la genèse du CC semble évidente, avec une altération du débit cardiaque responsable d’une hypotension et d’une

Intérêt de la revascularisation

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge de l’IDM ST+ et sur la revascularisation myocardique traitent également de la gestion du CC [20], [21]. Elles se prononcent clairement en faveur d’une revascularisation précoce, et la plus complète possible : recommandation de classe I, avec un niveau de preuve B. La principale étude ayant validé l’intérêt d’une revascularisation « systématique » en cas de CC post-IDM est l’étude SHOCK (SHould we emergently

Place de la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique

Les récentes recommandations européennes sur la prise en charge de l’IDM ST+ ont réduit la place du ballon de contre-pulsion (BCP) intra-aortique dans la prise en charge du CC post-IDM ST+, avec une recommandation de classe II b, et un niveau de preuve B [20].

Placé par voie fémorale dans l’aorte descendante, le BCP a deux actions hémodynamiques majeures : l’élévation du pic de pression artérielle diastolique, et l’abaissement de la pression télésystolique. Cela va entraîner une diminution de la

Assistance ventriculaire gauche percutanée

La place des systèmes d’assistance ventriculaire gauche, en attente d’une récupération myocardique, doit également être discutée (recommandation ESC II b, niveau de preuve C) [20]. En effet, en dehors du BCP, plusieurs systèmes d’assistance ventriculaire gauche temporaires par voie percutanée sont disponibles, parmi lesquels ont peut distinguer trois classes [46], [47] :

  • la pompe micro-axiale à débit continu [système Impella LP 2.5® (Abiomed, Europe GmbH, Aachen, Germany]), introduite dans le

Discussion

À la lecture de cette revue de la littérature, on s’étonne du nombre d’essais négatifs dans le domaine, notamment concernant la mortalité intrahospitalière ou à court terme. Il serait néanmoins hâtif de conclure qu’aucune modalité de traitement proposée au cours des dernières années n’est efficace : la négativité des essais cliniques résulte en grande partie d’un défaut de puissance dû aux faibles effectifs. Il s’agit en effet d’études coûteuses, difficiles à mettre en place, s’adressant à des

Conclusion

Le CC au décours d’un IDM constitue toujours un défi thérapeutique en 2012. La prise en charge par le cardiologue interventionnel doit reposer sur la réalisation d’une coronarographie précoce en vue d’une revascularisation la plus complète possible, et probablement sur la mise en place d’un BCP, voire d’une assistance ventriculaire gauche percutanée. Les prochaines évolutions des assistances percutanées et le développement de nouveaux inotropes constituent les principaux espoirs pour diminuer

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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