Mise au pointChoc cardiogénique ischémique. Où en est-on en 2012 ?Ischaemic cardiogenic shock. Where do we stand in 2012?
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Données épidémiologiques
Au cours des 30 dernières années, l’incidence du CC à la phase aiguë d’un IDM est restée relativement stable, entre 4 et 9 % [4], [5], [6] : ainsi dans le registre Fast-MI 2010, sa fréquence était de 4 % dans la population globale des IDM, 5 % pour les IDM avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) ou blocs de branches gauches récents [7].
Parmi les facteurs favorisant la survenue d’un CC au décours d’un IDM, on peut distinguer ceux liés au patient (âge avancé, surpoids, antécédent d’hypertension
Physiopathologie
Les mécanismes impliqués dans la genèse du CC au décours d’un IDM sont complexes, multiples, et encore incomplètement compris. On peut cependant schématiquement distinguer trois principaux vecteurs du CC : la dysfonction systolique, la dysfonction diastolique et le syndrome de réponse inflammatoire systémique [2], [16], [17].
L’importance de la dysfonction systolique du myocarde dans la genèse du CC semble évidente, avec une altération du débit cardiaque responsable d’une hypotension et d’une
Intérêt de la revascularisation
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge de l’IDM ST+ et sur la revascularisation myocardique traitent également de la gestion du CC [20], [21]. Elles se prononcent clairement en faveur d’une revascularisation précoce, et la plus complète possible : recommandation de classe I, avec un niveau de preuve B. La principale étude ayant validé l’intérêt d’une revascularisation « systématique » en cas de CC post-IDM est l’étude SHOCK (SHould we emergently
Place de la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique
Les récentes recommandations européennes sur la prise en charge de l’IDM ST+ ont réduit la place du ballon de contre-pulsion (BCP) intra-aortique dans la prise en charge du CC post-IDM ST+, avec une recommandation de classe II b, et un niveau de preuve B [20].
Placé par voie fémorale dans l’aorte descendante, le BCP a deux actions hémodynamiques majeures : l’élévation du pic de pression artérielle diastolique, et l’abaissement de la pression télésystolique. Cela va entraîner une diminution de la
Assistance ventriculaire gauche percutanée
La place des systèmes d’assistance ventriculaire gauche, en attente d’une récupération myocardique, doit également être discutée (recommandation ESC II b, niveau de preuve C) [20]. En effet, en dehors du BCP, plusieurs systèmes d’assistance ventriculaire gauche temporaires par voie percutanée sont disponibles, parmi lesquels ont peut distinguer trois classes [46], [47] :
- •
la pompe micro-axiale à débit continu [système Impella LP 2.5® (Abiomed, Europe GmbH, Aachen, Germany]), introduite dans le
Discussion
À la lecture de cette revue de la littérature, on s’étonne du nombre d’essais négatifs dans le domaine, notamment concernant la mortalité intrahospitalière ou à court terme. Il serait néanmoins hâtif de conclure qu’aucune modalité de traitement proposée au cours des dernières années n’est efficace : la négativité des essais cliniques résulte en grande partie d’un défaut de puissance dû aux faibles effectifs. Il s’agit en effet d’études coûteuses, difficiles à mettre en place, s’adressant à des
Conclusion
Le CC au décours d’un IDM constitue toujours un défi thérapeutique en 2012. La prise en charge par le cardiologue interventionnel doit reposer sur la réalisation d’une coronarographie précoce en vue d’une revascularisation la plus complète possible, et probablement sur la mise en place d’un BCP, voire d’une assistance ventriculaire gauche percutanée. Les prochaines évolutions des assistances percutanées et le développement de nouveaux inotropes constituent les principaux espoirs pour diminuer
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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