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apresentava pulso irregular&#44; 115&#160;bpm&#44; tens&#227;o arterial 147&#47;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; apirexia e satura&#231;&#227;o perif&#233;rica de oxig&#233;nio de 97&#37; a ar ambiente&#46; Ao exame objetivo&#44; verificou-se pele sudor&#233;tica e cabelos finos&#46; Exoftalmia e tiroide difusamente aumentada com fr&#233;mito&#44; sem n&#243;dulos palp&#225;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Era vis&#237;vel turgesc&#234;ncia venosa jugular a 45&#176; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca sem sopros e pulmonar com crepita&#231;&#245;es bibasais&#46; Apresentava hepatomegalia indolor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm abaixo da grade costal e edemas bilaterais dos MI at&#233; ao joelho&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da investiga&#231;&#227;o inicial do quadro cl&#237;nico&#44; real&#231;a-se&#58; analiticamente anemia&#44; D-d&#237;meros e marcadores de necrose mioc&#225;rdica negativos&#44; com aumento do pro-BNP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41; e radiografia do t&#243;rax com aumento do &#237;ndice cardiotor&#225;cico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; o quadro foi interpretado como insufici&#234;ncia card&#237;aca aguda&#44; pelo que se prosseguiu a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica com eletrocardiograma &#40;ECG&#41; e ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;EcoTT&#41;&#46; O ECG revelou fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;FA&#41; com resposta ventricular m&#233;dia de 130&#160;bpm&#44; sem altera&#231;&#245;es do segmento ST-T &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EcoTT&#44; realizado com a doente em FA&#44; mostrou altera&#231;&#245;es degenerativas das estruturas valvulares&#44; sem compromisso hemodin&#226;mico significativo&#46; Insufici&#234;ncia tric&#250;spide ligeira a moderada&#44; permitindo estimar press&#227;o sist&#243;lica da art&#233;ria pulmonar &#40;PSAP&#41; de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>press&#227;o na aur&#237;cula direita &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Dilata&#231;&#227;o ligeira das cavidades direitas &#40;&#225;rea da aur&#237;cula direita de 26&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; com aplanamento do septo interventricular &#40;SIV&#41; secund&#225;rio a sobrecarga do ventr&#237;culo direito &#40;VD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#44; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular direita no limite inferior da normalidade &#40;TAPSE de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; onda s de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#41; e dilata&#231;&#227;o ligeira da veia cava inferior &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; com reduzida variabilidade respirat&#243;ria &#8211; achados compat&#237;veis com hipertens&#227;o pulmonar &#40;HTP&#41;&#46; Mostrou ainda dilata&#231;&#227;o moderada da aur&#237;cula esquerda &#40;&#225;rea de 31&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41; de dimens&#245;es normais &#40;di&#226;metro telediast&#243;lico de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; com espessura normal das paredes ventriculares&#46; Depress&#227;o ligeira da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;FSVE&#41; com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o &#40;FE&#41; m&#233;dia de 46&#37;&#46; Press&#245;es de enchimento do VE aumentadas &#40;E&#47;E&#8217; septal de 21&#44;9&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es ao exame f&#237;sico sugeriam doen&#231;a tir&#243;idea&#44; pelo que se realizou estudo da fun&#231;&#227;o tir&#243;idea&#44; que foi compat&#237;vel com hipertiroidismo &#8211; T4 livre 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;mL &#40;normal de 12-22&#41; e TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#160;ulU&#47;mL &#40;0&#44;27-4&#44;20&#41;&#46; Os anticorpos antirrecetor TSH &#40;rTSH&#41; revelaram-se aumentados&#44; 12&#44;28 U&#47;L &#40;para um normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; e a ecografia tir&#243;idea mostrou gl&#226;ndula tiroide de dimens&#245;es aumentadas com textura difusamente heterog&#233;nea&#44; esbo&#231;ando n&#243;dulos s&#243;lidos hiperecog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de tiroide difusamente aumentada&#44; evid&#234;ncia anal&#237;tica de tireotoxicose&#44; exoftalmia e anticorpo anti-rTSH positivo&#44; fazem diagn&#243;stico de doen&#231;a de Graves &#40;DG&#41;&#46; Assim&#44; o diagn&#243;stico foi de DG complicada com FA&#44; HTP e IC&#46; A doente iniciou terap&#234;utica com metibasol &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; propranolol &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; enalapril &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; furosemida &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; e &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46; Optou-se por antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#44; por ser a idade avan&#231;ada o principal fator de risco para fen&#243;menos emb&#243;licos no hipertiroidismo&#46; Em indiv&#237;duos jovens&#44; os riscos da anticoagula&#231;&#227;o parecem ser superiores aos seus potenciais benef&#237;cios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos seis meses de tratamento m&#233;dico&#44; com fun&#231;&#227;o tir&#243;idea normal h&#225; 3 &#40;TSH 2&#44;13&#160;ulU&#47;mL e T4L 0&#44;881<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;L&#41;&#44; a doente apresenta j&#225; melhoria da dispneia &#40;de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> para <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> da NYHA&#41; e aus&#234;ncia de edemas perif&#233;ricos&#46; No ECG&#44; ritmo sinusal&#44; com FC de 49&#160;bpm&#46; Na reavalia&#231;&#227;o por EcoTT&#44; com PSAP de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; VD com dimens&#245;es no limite superior da normalidade&#46; A avalia&#231;&#227;o da FSVE mostrou FE m&#233;dia de 54&#37;&#46; Apesar de estabelecido o eutiroidismo&#44; a doente mant&#233;m b&#243;cio de grandes dimens&#245;es e anticorpos anti-rTSH positivos&#44; que s&#227;o preditores de futura recorr&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; &#201; pouco tolerante &#224; terap&#234;utica com antitir&#243;ideus e mostra-se resistente &#224; terap&#234;utica com iodo&#44; pelo que se referenciou a consulta de cirurgia para ponderar tiroidectomia&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; reconhecido o papel do hipertiroidismo como fator de descompensa&#231;&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca e como respons&#225;vel de cardiomegalia&#44; FA e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ao n&#237;vel cardiovascular&#44; as altera&#231;&#245;es mais frequentes do hipertiroidismo s&#227;o o aumento do volume sangu&#237;neo&#44; a diminui&#231;&#227;o da resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica&#44; o aumento da frequ&#234;ncia card&#237;aca em repouso e da contratilidade do VE&#44; que&#44; em conjunto&#44; resultam num estado circulat&#243;rio hiperdin&#226;mico&#46; Assim&#44; as manifesta&#231;&#245;es habituais incluem palpita&#231;&#245;es&#44; taquicardia e intoler&#226;ncia ao exerc&#237;cio&#46; Apesar de a taquicardia sinusal ser a perturba&#231;&#227;o de ritmo mais comum&#44; a FA &#233; igualmente identific&#225;vel&#44; ocorrendo em 10-25&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Neste caso a FA com RV r&#225;pida &#40;de 130&#160;bpm na admiss&#227;o&#41; no contexto de hipertiroidismo&#44; pode mesmo constituir a explica&#231;&#227;o para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda transit&#243;ria verificada &#8211; taquicardiomiopatia&#46; Na avalia&#231;&#227;o aos seis meses de tratamento&#44; a doente apresentava-se em ritmo sinusal&#44; FC de 49&#160;bpm&#44; com FSVE conservada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DG representa 60-80&#37; dos casos de hipertiroidismo&#44; com um <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#9792;&#47;&#9794; de 5-10&#58;1 e pico de incid&#234;ncia entre os 40 e 60 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tal como acontece no caso apresentado&#46; A HTP associa-se a v&#225;rias doen&#231;as autoimunes&#44; incluindo a DG&#44; e constitui a particularidade deste caso cl&#237;nico&#44; pois s&#227;o raros os relatos de associa&#231;&#227;o entre DG e HTP com IC direita sintom&#225;tica subsequente&#44; ainda mais como manifesta&#231;&#227;o inicial da DG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Atualmente&#44; a HTP &#233; definida por uma press&#227;o m&#233;dia da art&#233;ria pulmonar superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg em repouso avaliada por cateterismo direito&#46; No entanto&#44; existe uma boa correla&#231;&#227;o entre a PSAP estimada por EcoTT e a avaliada por cateterismo direito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por isso&#44; o EcoTT &#233; considerado uma modalidade n&#227;o invasiva &#250;til na avalia&#231;&#227;o inicial da HTP&#44; surgindo como exame de primeira linha no algoritmo diagn&#243;stico de HTP apresentado nas recomenda&#231;&#245;es de 2011 da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; O seu papel primordial relaciona-se n&#227;o s&#243; com a capacidade de estimar a PSAP atrav&#233;s da velocidade pico do fluxo regurgitante tric&#250;spide&#44; mas tamb&#233;m da averigua&#231;&#227;o de sinais indiretos de HTP como a dilata&#231;&#227;o das cavidades direitas&#44; ou altera&#231;&#227;o no movimento do SIV&#44; que aumentam a probabilidade de um diagn&#243;stico correto e&#44; principalmente&#44; porque pode ser &#250;til na dete&#231;&#227;o de causas de HTP&#46; Neste caso&#44; o EcoTT mostrou depress&#227;o da FSVE como um poss&#237;vel contribuinte para HTP &#8211; grupo 2 &#40;HTP por disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#41;&#46; No entanto&#44; parecia existir discrep&#226;ncia entre o grau de disfun&#231;&#227;o esquerda&#44; a gravidade cl&#237;nica e a estimativa da HTP&#46; Assim&#44; de acordo com o algoritmo referido&#44; justificava-se progress&#227;o na investiga&#231;&#227;o com despiste das causas mais comuns de HTP&#46; Apesar de&#44; nesta fase&#44; o algoritmo ainda n&#227;o incluir o cateterismo&#44; este poderia ter sido importante na avalia&#231;&#227;o precisa do mecanismo&#44; ao esclarecer o valor da press&#227;o de encravamento da art&#233;ria pulmonar&#46; Os achados no exame f&#237;sico apontavam para hipertiroidismo e os resultados laboratoriais confirmaram o diagn&#243;stico de DG&#46; V&#225;rios mecanismos podem explicar a patog&#233;nese da HTP na DG&#58; ao contr&#225;rio do que acontece a n&#237;vel perif&#233;rico&#44; as hormonas tir&#243;ideas n&#227;o diminuem a resist&#234;ncia vascular pulmonar&#44; e h&#225; les&#227;o endotelial pelo pr&#243;prio processo autoimune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Assim&#44; interpretamos o quadro cl&#237;nico como HTP secund&#225;ria a DG e com contributo de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda por taquicardiomiopatia em contexto de FA com RV r&#225;pida por hipertiroidismo&#46; Outras causas frequentes parecem pouco prov&#225;veis&#58; n&#227;o existia hist&#243;ria pr&#233;via de doen&#231;a pulmonar conhecida e a radiografia tor&#225;cica n&#227;o apresentava altera&#231;&#245;es sugestivas&#44; assim como n&#227;o existia hip&#243;xia&#44; excluindo o grupo 3 &#40;HTP por doen&#231;a pulmonar e&#47;ou hip&#243;xia&#41; e os D-d&#237;meros negativos com probabilidade pr&#233;-teste baixa associados a resolu&#231;&#227;o do quadro ap&#243;s tratamento antitir&#243;ideu tornam o grupo 4 &#40;HTP por tromboembolismo&#41; pouco prov&#225;vel&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto a real&#231;ar neste caso cl&#237;nico &#233; a reversibilidade relatada da HTP associada a DG ap&#243;s se alcan&#231;ar o estado eutir&#243;ideu&#46; Num estudo recente&#44; que envolveu 64 doentes&#44; a preval&#234;ncia de HTP foi de 28&#37;&#44; com reversibilidade completa ap&#243;s tratamento em todos os doentes exceto um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No caso apresentado&#44; ao fim de tr&#234;s meses de normaliza&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o tir&#243;idea&#44; a reavalia&#231;&#227;o mostra j&#225; sinais de potencial reversibilidade do quadro de HTP e IC direita sintom&#225;tica&#44; com acentuada melhoria cl&#237;nica e evolu&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica favor&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso mostra a import&#226;ncia de incluir o hipertiroidismo nas causas de IC e HTP n&#227;o explicadas &#8211; &#233; uma entidade trat&#225;vel e as suas complica&#231;&#245;es s&#227;o potencialmente revers&#237;veis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de refer&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Caso clínico
Hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e hipertiroidismo: caso clínico
Pulmonary hypertension, heart failure and hyperthyroidism: A case report
Ana Baptistaa,
Autor para correspondência
baptista_ana@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Rui Pedro Costab, Catarina Ferreiraa, Pedro Mateusa, António Trigo Fariab, Ilídio Moreiraa
a Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal
b Serviço de Medicina, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal
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apresentava pulso irregular&#44; 115&#160;bpm&#44; tens&#227;o arterial 147&#47;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; apirexia e satura&#231;&#227;o perif&#233;rica de oxig&#233;nio de 97&#37; a ar ambiente&#46; Ao exame objetivo&#44; verificou-se pele sudor&#233;tica e cabelos finos&#46; Exoftalmia e tiroide difusamente aumentada com fr&#233;mito&#44; sem n&#243;dulos palp&#225;veis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Era vis&#237;vel turgesc&#234;ncia venosa jugular a 45&#176; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca sem sopros e pulmonar com crepita&#231;&#245;es bibasais&#46; Apresentava hepatomegalia indolor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm abaixo da grade costal e edemas bilaterais dos MI at&#233; ao joelho&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da investiga&#231;&#227;o inicial do quadro cl&#237;nico&#44; real&#231;a-se&#58; analiticamente anemia&#44; D-d&#237;meros e marcadores de necrose mioc&#225;rdica negativos&#44; com aumento do pro-BNP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41; e radiografia do t&#243;rax com aumento do &#237;ndice cardiotor&#225;cico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; o quadro foi interpretado como insufici&#234;ncia card&#237;aca aguda&#44; pelo que se prosseguiu a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica com eletrocardiograma &#40;ECG&#41; e ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;EcoTT&#41;&#46; O ECG revelou fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;FA&#41; com resposta ventricular m&#233;dia de 130&#160;bpm&#44; sem altera&#231;&#245;es do segmento ST-T &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EcoTT&#44; realizado com a doente em FA&#44; mostrou altera&#231;&#245;es degenerativas das estruturas valvulares&#44; sem compromisso hemodin&#226;mico significativo&#46; Insufici&#234;ncia tric&#250;spide ligeira a moderada&#44; permitindo estimar press&#227;o sist&#243;lica da art&#233;ria pulmonar &#40;PSAP&#41; de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>press&#227;o na aur&#237;cula direita &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Dilata&#231;&#227;o ligeira das cavidades direitas &#40;&#225;rea da aur&#237;cula direita de 26&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; com aplanamento do septo interventricular &#40;SIV&#41; secund&#225;rio a sobrecarga do ventr&#237;culo direito &#40;VD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#44; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular direita no limite inferior da normalidade &#40;TAPSE de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; onda s de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#41; e dilata&#231;&#227;o ligeira da veia cava inferior &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; com reduzida variabilidade respirat&#243;ria &#8211; achados compat&#237;veis com hipertens&#227;o pulmonar &#40;HTP&#41;&#46; Mostrou ainda dilata&#231;&#227;o moderada da aur&#237;cula esquerda &#40;&#225;rea de 31&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41; de dimens&#245;es normais &#40;di&#226;metro telediast&#243;lico de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; com espessura normal das paredes ventriculares&#46; Depress&#227;o ligeira da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;FSVE&#41; com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o &#40;FE&#41; m&#233;dia de 46&#37;&#46; Press&#245;es de enchimento do VE aumentadas &#40;E&#47;E&#8217; septal de 21&#44;9&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es ao exame f&#237;sico sugeriam doen&#231;a tir&#243;idea&#44; pelo que se realizou estudo da fun&#231;&#227;o tir&#243;idea&#44; que foi compat&#237;vel com hipertiroidismo &#8211; T4 livre 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;mL &#40;normal de 12-22&#41; e TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#160;ulU&#47;mL &#40;0&#44;27-4&#44;20&#41;&#46; Os anticorpos antirrecetor TSH &#40;rTSH&#41; revelaram-se aumentados&#44; 12&#44;28 U&#47;L &#40;para um normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; e a ecografia tir&#243;idea mostrou gl&#226;ndula tiroide de dimens&#245;es aumentadas com textura difusamente heterog&#233;nea&#44; esbo&#231;ando n&#243;dulos s&#243;lidos hiperecog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combina&#231;&#227;o de tiroide difusamente aumentada&#44; evid&#234;ncia anal&#237;tica de tireotoxicose&#44; exoftalmia e anticorpo anti-rTSH positivo&#44; fazem diagn&#243;stico de doen&#231;a de Graves &#40;DG&#41;&#46; Assim&#44; o diagn&#243;stico foi de DG complicada com FA&#44; HTP e IC&#46; A doente iniciou terap&#234;utica com metibasol &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; propranolol &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; enalapril &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; furosemida &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; e &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46; Optou-se por antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#44; por ser a idade avan&#231;ada o principal fator de risco para fen&#243;menos emb&#243;licos no hipertiroidismo&#46; Em indiv&#237;duos jovens&#44; os riscos da anticoagula&#231;&#227;o parecem ser superiores aos seus potenciais benef&#237;cios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos seis meses de tratamento m&#233;dico&#44; com fun&#231;&#227;o tir&#243;idea normal h&#225; 3 &#40;TSH 2&#44;13&#160;ulU&#47;mL e T4L 0&#44;881<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;L&#41;&#44; a doente apresenta j&#225; melhoria da dispneia &#40;de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> para <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> da NYHA&#41; e aus&#234;ncia de edemas perif&#233;ricos&#46; No ECG&#44; ritmo sinusal&#44; com FC de 49&#160;bpm&#46; Na reavalia&#231;&#227;o por EcoTT&#44; com PSAP de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; VD com dimens&#245;es no limite superior da normalidade&#46; A avalia&#231;&#227;o da FSVE mostrou FE m&#233;dia de 54&#37;&#46; Apesar de estabelecido o eutiroidismo&#44; a doente mant&#233;m b&#243;cio de grandes dimens&#245;es e anticorpos anti-rTSH positivos&#44; que s&#227;o preditores de futura recorr&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; &#201; pouco tolerante &#224; terap&#234;utica com antitir&#243;ideus e mostra-se resistente &#224; terap&#234;utica com iodo&#44; pelo que se referenciou a consulta de cirurgia para ponderar tiroidectomia&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; reconhecido o papel do hipertiroidismo como fator de descompensa&#231;&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca e como respons&#225;vel de cardiomegalia&#44; FA e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ao n&#237;vel cardiovascular&#44; as altera&#231;&#245;es mais frequentes do hipertiroidismo s&#227;o o aumento do volume sangu&#237;neo&#44; a diminui&#231;&#227;o da resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica&#44; o aumento da frequ&#234;ncia card&#237;aca em repouso e da contratilidade do VE&#44; que&#44; em conjunto&#44; resultam num estado circulat&#243;rio hiperdin&#226;mico&#46; Assim&#44; as manifesta&#231;&#245;es habituais incluem palpita&#231;&#245;es&#44; taquicardia e intoler&#226;ncia ao exerc&#237;cio&#46; Apesar de a taquicardia sinusal ser a perturba&#231;&#227;o de ritmo mais comum&#44; a FA &#233; igualmente identific&#225;vel&#44; ocorrendo em 10-25&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Neste caso a FA com RV r&#225;pida &#40;de 130&#160;bpm na admiss&#227;o&#41; no contexto de hipertiroidismo&#44; pode mesmo constituir a explica&#231;&#227;o para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda transit&#243;ria verificada &#8211; taquicardiomiopatia&#46; Na avalia&#231;&#227;o aos seis meses de tratamento&#44; a doente apresentava-se em ritmo sinusal&#44; FC de 49&#160;bpm&#44; com FSVE conservada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DG representa 60-80&#37; dos casos de hipertiroidismo&#44; com um <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#9792;&#47;&#9794; de 5-10&#58;1 e pico de incid&#234;ncia entre os 40 e 60 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tal como acontece no caso apresentado&#46; A HTP associa-se a v&#225;rias doen&#231;as autoimunes&#44; incluindo a DG&#44; e constitui a particularidade deste caso cl&#237;nico&#44; pois s&#227;o raros os relatos de associa&#231;&#227;o entre DG e HTP com IC direita sintom&#225;tica subsequente&#44; ainda mais como manifesta&#231;&#227;o inicial da DG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Atualmente&#44; a HTP &#233; definida por uma press&#227;o m&#233;dia da art&#233;ria pulmonar superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg em repouso avaliada por cateterismo direito&#46; No entanto&#44; existe uma boa correla&#231;&#227;o entre a PSAP estimada por EcoTT e a avaliada por cateterismo direito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por isso&#44; o EcoTT &#233; considerado uma modalidade n&#227;o invasiva &#250;til na avalia&#231;&#227;o inicial da HTP&#44; surgindo como exame de primeira linha no algoritmo diagn&#243;stico de HTP apresentado nas recomenda&#231;&#245;es de 2011 da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; O seu papel primordial relaciona-se n&#227;o s&#243; com a capacidade de estimar a PSAP atrav&#233;s da velocidade pico do fluxo regurgitante tric&#250;spide&#44; mas tamb&#233;m da averigua&#231;&#227;o de sinais indiretos de HTP como a dilata&#231;&#227;o das cavidades direitas&#44; ou altera&#231;&#227;o no movimento do SIV&#44; que aumentam a probabilidade de um diagn&#243;stico correto e&#44; principalmente&#44; porque pode ser &#250;til na dete&#231;&#227;o de causas de HTP&#46; Neste caso&#44; o EcoTT mostrou depress&#227;o da FSVE como um poss&#237;vel contribuinte para HTP &#8211; grupo 2 &#40;HTP por disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#41;&#46; No entanto&#44; parecia existir discrep&#226;ncia entre o grau de disfun&#231;&#227;o esquerda&#44; a gravidade cl&#237;nica e a estimativa da HTP&#46; Assim&#44; de acordo com o algoritmo referido&#44; justificava-se progress&#227;o na investiga&#231;&#227;o com despiste das causas mais comuns de HTP&#46; Apesar de&#44; nesta fase&#44; o algoritmo ainda n&#227;o incluir o cateterismo&#44; este poderia ter sido importante na avalia&#231;&#227;o precisa do mecanismo&#44; ao esclarecer o valor da press&#227;o de encravamento da art&#233;ria pulmonar&#46; Os achados no exame f&#237;sico apontavam para hipertiroidismo e os resultados laboratoriais confirmaram o diagn&#243;stico de DG&#46; V&#225;rios mecanismos podem explicar a patog&#233;nese da HTP na DG&#58; ao contr&#225;rio do que acontece a n&#237;vel perif&#233;rico&#44; as hormonas tir&#243;ideas n&#227;o diminuem a resist&#234;ncia vascular pulmonar&#44; e h&#225; les&#227;o endotelial pelo pr&#243;prio processo autoimune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Assim&#44; interpretamos o quadro cl&#237;nico como HTP secund&#225;ria a DG e com contributo de disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda por taquicardiomiopatia em contexto de FA com RV r&#225;pida por hipertiroidismo&#46; Outras causas frequentes parecem pouco prov&#225;veis&#58; n&#227;o existia hist&#243;ria pr&#233;via de doen&#231;a pulmonar conhecida e a radiografia tor&#225;cica n&#227;o apresentava altera&#231;&#245;es sugestivas&#44; assim como n&#227;o existia hip&#243;xia&#44; excluindo o grupo 3 &#40;HTP por doen&#231;a pulmonar e&#47;ou hip&#243;xia&#41; e os D-d&#237;meros negativos com probabilidade pr&#233;-teste baixa associados a resolu&#231;&#227;o do quadro ap&#243;s tratamento antitir&#243;ideu tornam o grupo 4 &#40;HTP por tromboembolismo&#41; pouco prov&#225;vel&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto a real&#231;ar neste caso cl&#237;nico &#233; a reversibilidade relatada da HTP associada a DG ap&#243;s se alcan&#231;ar o estado eutir&#243;ideu&#46; Num estudo recente&#44; que envolveu 64 doentes&#44; a preval&#234;ncia de HTP foi de 28&#37;&#44; com reversibilidade completa ap&#243;s tratamento em todos os doentes exceto um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No caso apresentado&#44; ao fim de tr&#234;s meses de normaliza&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o tir&#243;idea&#44; a reavalia&#231;&#227;o mostra j&#225; sinais de potencial reversibilidade do quadro de HTP e IC direita sintom&#225;tica&#44; com acentuada melhoria cl&#237;nica e evolu&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica favor&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso mostra a import&#226;ncia de incluir o hipertiroidismo nas causas de IC e HTP n&#227;o explicadas &#8211; &#233; uma entidade trat&#225;vel e as suas complica&#231;&#245;es s&#227;o potencialmente revers&#237;veis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ProBNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Troponina T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;01&#160;ng&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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