A pré‐eclâmpsia (PE) é uma síndroma definida pelo desenvolvimento da hipertensão e proteinúria após as 20 semanas de gestação e caracterizada por uma disfunção global do endotélio materno1–3. A PE afeta 3‐5% das primeiras gravidezes sendo a principal causa de morbilidade materno fetal e responsável por 12% da mortalidade materna na gravidez e no puerpério1–3. Em casos mais graves a PE pode estar associada a convulsões (eclâmpsia), alterações da coagulação (síndroma de HELLP) e alterações do crescimento intrauterino. Não estão claramente reconhecidas as causas da PE. Teorias recentes apontam para a importância de alterações do desenvolvimento placentário ocorrida na fase precoce da gravidez, suscetível de provocar inflamação e stress oxidativo placentário com subsequente libertação de fatores humorais placentários para a circulação materna4. Estes fatores causariam uma disfunção endotelial global na árvore circulatória materna, o que caracteriza a fisiopatologia da PE. Nos últimos anos tem sido sugerido que a PE contém o equivalente aos fatores de risco clássicos da doença cardiovascular sendo inclusive designada como a síndroma metabólica da gravidez5. Várias alterações ocorrem durante a gravidez normal, tais como resistência à insulina6, dislipidemia7, hipercoagulabilidade8 e circulação hiperdinâmica9, que se encontram exagerados na PE. Apesar de a maioria das alterações da PE regredir após o parto, poderão existir alterações funcionais e estruturais após o parto que persistem nas mulheres que tiveram PE, relativamente aquelas cuja gravidez foi considerada normal. O risco de complicações cardiovasculares futuras poderá ser maior na mulher que sofreu de PE10, não só pela coexistência de fatores de risco cardiovasculares mas também pelas eventuais alterações vasculares subclínicas ocorridas na PE. Contudo, revisões recentes11 afirmam ser controverso se mulher com antecedentes de PE tem risco cardiovascular aumentado. Também está por determinar qual o risco de desenvolvimento de hipertensão em mulheres com antecedentes de PE e de tal ocorrer se esta se acompanha de alterações do ritmo circadiário da pressão arterial e de alterações da rigidez aórtica. O índice de aumentação (AIx) e a velocidade da onda de pulso aórtica são reconhecidos marcadores de avaliação das propriedades dinâmicas da parede arterial, da rigidez aórtica e de aumento das resistências periféricas. As alterações avaliadas por estas técnicas são potentes marcadores preditivos de risco e eventos cardiovasculares e renais12–16. Alguns escassos estudos mostraram um aumento do AIx durante o quadro de PE17–19, mas não há evidência do que sucede a este marcador vários anos após o parto.

Recentemente, vários estudos sugeriram que as mulheres com história de PE apresentam um risco mais elevado de desenvolver doença cardiovascular em idades mais avançadas20–23. Alguns autores identificaram fatores genéticos que aumentam o risco de doença cardiovascular e de PE21. De entre os diversos estudos que investigaram a presença de alterações cardiovasculares em mulheres com passado de PE, destacam‐se alguns que estudaram parâmetros hemodinâmicos simples (pressão arterial, débito cardíaco e frequência cardíaca), enquanto outros avaliaram alterações de parâmetros bioquímicos (dislipidemia, alterações de metabolismo glicose, stress oxidativo, etc.) e resistências vasculares periféricas24. O objetivo do presente estudo foi avaliar em mulheres com história prévia de PE de 2‐10 anos as propriedades dinâmicas da parede arterial (rigidez aórtica), perfil tensional de 24 horas, prevalência de hipertensão comparativamente a mulheres com prévias gravidezes normais e com idêntico intervalo pós parto, emparelhadas para idade e índice de massa corporal (IMC) e avaliar o perfil tensional de 24 horas por pressurometria ambulatória de 24 horas.

Este estudo transversal foi aprovado pela Comissão de Ética do hospital e foi obtido das mulheres incluídas o respetivo consentimento informado. Foram contactadas pelos registos do hospital durante quatro meses mulheres com idades entre 25‐50 anos e com antecedentes de PE na única gravidez anterior, definida de acordo com o seguinte critério: hipertensão arterial pressão arterial sistólica ≥140mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥90mmHg ocorrida após a 20.a semana de gestação associada a proteinúria ≥300mg/24 horas20,25,26. Foram excluídas mulheres com antecedentes de eventos cardiovasculares, com insuficiência renal ou hepática, com diabetes e fumadoras em qualquer fase da vida. Paralelamente foram avaliadas mulheres com prévias gravidezes consideradas normais (incluindo TA sempre <140/90mmHg) e ocorridas no intervalo temporal das doentes selecionadas com prévia PE e que constituíram o grupo de controlo. Estas foram selecionadas de forma a perfazerem uma dimensão amostral semelhante ao grupo das doentes com PE e serem emparelhadas com as anteriores para cada intervalo etário de cinco anos e para valores de IMC entre 20‐35kg/m2.

Procedimentos. Todas as mulheres selecionadas foram reavaliadas clinicamente no intervalo temporal do estudo com os seguintes procedimentos: história clínica, medicação em curso, avaliação do peso, altura, IMC, pressão arterial casual, frequência cardíaca. Avaliação da pressão braquial casual com aparelho automático validado (Omron 705IT), considerando‐se a pressão arterial resultante da média de três registos efetuados no membro superior esquerdo intervalados de cinco minutos e efetuados com o doente em repouso sentado. Determinação da distensibilidade aórtica (velocidade da onda de pulso carótido‐femoral) efetuado com o doente deitado após 10 minutos de repouso nessa posição pelo método Complior12,16 e com metodologia idêntica à por nós anteriormente descrita27. Estudo da onda de pulso aórtico e determinação do índice de aumentação e da amplificação aórtico‐braquial da pressão diferencial por tonometria de aplanação – Sphygmocor28,29 (SphygmoCor, Atcor Medical, Sydney, Austrália), que utiliza o princípio da tonometria de aplanação arterial e a aquisição apropriada e software de análise para registo não invasivo do pulso arterial e com metodologia idêntica à por nós anteriormente descrita27. O AIx da pressão central (aórtica) é um índice da reflexão das ondas arteriais periféricas. A pressão de aumentação (AP) é a pressão que é adicionada à onda de pressão descendente pela insinuação nesta da onda de pressão ascendente (refletida). O AIx definido pelo quociente, expresso em percentagem entre –AP e o valor da pressão diferencial (PP), integra a intensidade da onda refletida e o valor da rigidez arterial, que condiciona o momento em que da onda refletida se projeta na onda descendente. Valores elevados da AP e do AIx indicam um aumento da intensidade das ondas refletidas da periferia ou uma chegada precoce da onda refletida resultante do aumento da velocidade da onda de pulso (i.e. da rigidez aórtica). O valor do AIx é corrigido para o valor da frequência cardíaca de 75 minutos (AIx ajustado). Registou‐se o Tr aórtico (tempo entre o início da onda sistólica e o ponto de inflexão da curva) as pressões sistólicas, diastólicas e diferenciais centrais (aórticas) e periféricas, a pressão sistólica no final da diástole (ESP, mmHg), a duração da ejeção ventricular (ED, ms). Monitorização ambulatória da pressão arterial de 24 horas (Spacelabs 90207) foi efetuada durante um período de 24 horas durante dia útil de semana. A leitura dos valores da pressão arterial (PA) efetuou‐se de forma automática a cada 20 minutos durante o dia (07:00‐23:00 horas) a cada 30 minutos durante a noite (23:00‐07:00 horas). Os registos forma aceites se >85% dos dados válidos. Calculou‐se os valores médios para as 24 horas, para o período diurno e noturno, da PA sistólica, diastólica, média, frequência cardíaca e respetivos desvios‐padrão e a descida absoluta da pressão arterial noturna versus diurna em valores absolutos e em percentagem.

A dimensão calculada da amostra a estudar, de forma a permitir uma diferença estimada de p <0,05 nas variáveis em estudo, foi de 40‐50 mulheres com antecedentes de PE e 50‐60 mulheres do grupo de controlo. A análise estatística foi efetuada com o software SPSS, 13.0 (IBM Corporation Somers, Nova Iorque, EUA). Os resultados são expressos em médias ± desvio padrão (D.P.), considerando‐se significativas as diferenças com p <0,05. As diferenças nos parâmetros observados serão analisadas pelo teste ANOVA – 1 way.

Os dados biométricos das duas populações estudadas e os da PA ambulatória encontram‐se na Tabela 1. Não se observaram diferenças significativas entre os dois grupos relativamente à idade, IMC, distância temporal relativamente ao parto (6‐7 anos em média após o parto) e história familiar de hipertensão. Pelo contrário, a percentagem de doentes atualmente submetidas a terapêutica anti‐hipertensora foi cerca de 6,5 vezes e significativamente superior no grupo das doentes com prévia PE do que nas normotensas. A Tabela 1 mostra os valores da PA ambulatória e respetivos índices num subgrupo de ambas as populações em que foi possível realizar este exame. Como se observa, as doentes com prévia PE apresentaram valores mais elevados da PA causal sistólica e diastólica, da PA sistólica e da frequência cardíaca noturnas e uma menor descida percentual da pressão sistólica noturna. Acresce que a velocidade de onda de pulso não diferiu entre os grupos. A Tabela 2 e a Figura 1 mostram os resultados da avaliação hemodinâmica com o Sphygmocor. Como se observa (Tabela 2) os valores da amplificação central‐periférica da pressão sistólica e da pressão diferencial foram mais baixas no grupo das mulheres com prévia PE. Por sua vez os valores da PA sistólica e diastólica radial e central foram significativamente mais elevados no grupo das mulheres com prévia PE, o mesmo ocorrendo (Figura 1) com os valores da AP de 7,9±2,4mmHg (normotensas) e 10,2±2,6mmHg (mulheres com prévia PE) e do AIx de 19,8±4,9mmHg (normotensas) e 25,7±5,1mmHg (mulheres com prévia PE), ambas p <0,05.

Figura 1.

Pressão de aumentação (AugP) e índice de aumentação ajustado à FC (Aix) nos dois grupos estudados.

(0,22MB).

Vários estudos sugerem que as mulheres com antecedentes de PE apresentam alterações vasculares metabólicas e cardíacas comparativamente a mulheres com prévias gravidezes normais e um risco aumentado de desenvolvimento futuro de hipertensão e doença cardiovascular20–23 e alterações da função endotelial vascular24. O estudo presente pretendeu avaliar as propriedades hemodinâmicas e vasculares de mulheres com antecedentes de PE comparativamente a mulheres da mesma idade sem esses antecedentes.

Em primeiro lugar verificamos que as mulheres com antecedentes de PE apresentaram, cerca de sete anos após a gravidez, uma taxa de prescrição de anti‐hipertensores seis a sete vezes superior a um grupo de mulheres sem esses antecedentes e emparelhadas para idade e IMC. Este dado sugere que para idades semelhantes as mulheres com antecedentes de PE apresentam um risco mais elevado de desenvolvimento futuro de hipertensão sustentada e confirma a noção de que a restituição à integridade está longe de ocorrer em mulheres com passado de PE.

Para além disso, os dados da monitorização ambulatória de 24 horas, que podemos realizar num subgrupo do universo das doentes estudadas, mostram que o perfil circadiário das mulheres com prévia PE apresenta alterações comparativamente ao grupo de controlo. De facto, apesar de as pressões médias arteriais de 24 horas e durante o período diurno não terem sido diferentes nos dois grupos estudados, verificamos que os valores absolutos da pressão sistólica noturna foram significativamente mais elevados nas mulheres com antecedentes de PE, as quais evidenciaram também uma descida percentual da pressão arterial noturna inferior ao grupo de controlo. Está hoje sobejamente demonstrado que os valores da pressão arterial registados por MAPA 24 horas assumem um valor preditivo de risco futuro de eventos cardiovasculares significativamente superior ao da pressão casual e que o valor absoluto da pressão noturna e uma menor atenuação da descida fisiológica da pressão arterial durante a noite constituem os principais indicadores de risco de entre os vários parâmetros tensionais registados na MAPA de 24 horas30–34.

Vários estudos anteriores mostraram uma atenuação da descida noturna da pressão arterial em mulheres com PE estabelecida ou com risco aumentado da sua ocorrência35,36. Os nossos dados acrescentam a estes a demonstração de que alterações do perfil circadiário ocorrem longo tempo após a ocorrência de PE. Deste modo as alterações que observamos no perfil tensional noturno nas mulheres com antecedentes de PE reforçam não apenas a tese do risco aumentado de hipertensão arterial mas também de alterações do controlo tensional nas 24 horas que por si só constituem um fator de risco independente de eventos cardiovasculares. O facto de a mulheres com antecedentes de PE estarem mais medicadas com anti‐hipertensores poderá ter atenuado diferenças nos valores da PA ambulatória entre os dois grupos. Não obstante, a pressão casual nas mulheres com PE foi significativamente superior à das normotensas o que perante a ausência de diferença na pressão diurna da MAPA sugere a possível ocorrência de uma reação tensional de alerta do tipo do fenómeno da bata branca.

O segundo objetivo do estudo foi avaliar através da análise da curva de pressão arterial aórtica as propriedades hemodinâmicos e arteriais das mulheres com antecedentes de PE. Alguns estudos recentes demonstraram que durante as gravidezes complicadas por PE se observa um aumento da rigidez aórtica e das resistências vasculares periféricas37 bem como um aumento das ondas arteriais refletidas da periferia19,38. É igualmente sabido que alterações da rigidez aórtica avaliada pela velocidade onda de pulso carótido‐femoral e o aumento das ondas arteriais refletidas avaliadas pelo índice de aumentação por tonometria de aplanação constituem marcadores independentes de lesão de órgão‐alvo e de risco cardiovascular aumentado13–15,28,29,39. Perante o conhecimento prévio que mulheres com antecedentes de PE apresentam mais frequentemente uma constelação de fatores de risco cardiometabólicos e risco cardiovascular aumentado seria de esperar a presença de alterações das propriedades viscoelásticas arteriais nestas mulheres comparativamente a mulheres sem estes antecedentes. No estudo presente as mulheres com antecedentes de PE apresentaram na onda de pulso arterial aórtica um aumento significativo da AP e do AIx. Estes dois índices dependem da intensidade das ondas arteriais refletidas da periferia que por sua vez derivam do diâmetro e da elasticidade das pequenas artérias e arteríolas musculares nos principais locais de reflexão da onda de pressão. Este dado sugere que nas mulheres com prévia PE ocorre um aumento das resistências vasculares periféricas facto que foi demonstrado40 por metodologia diversa da por nós utilizada. Para além disso pudemos observar nas mulheres com prévia PE um aumento da pressão telesistólica ventricular traduzindo um aumento de sobrecarga hemodinâmica cardíaca. Paralelamente as mulheres com prévia PE apresentaram uma menor amplificação central‐periférica da pressão sistólica e diferencial sugestivas de uma menor distensibilidade arterial a nível aórtico comparativamente às mulheres sem antecedentes de PE. Curiosamente, não encontramos diferenças na velocidade de onda de pulso (isto é um outro índice de rigidez arterial) entre os dois grupos estudados. Esta aparente discrepância entre o aumento do AIx observado nas mulheres com antecedentes de PE na ausência da diferença significativa da velocidade de onda de pulso foi já descrita na fase clínica da PE19. Tal pode ser explicado pelo facto de quaisquer alterações no tono muscular, por exemplo por ativação simpática, afetarem predominantemente as pequenas artérias e por isso afetarem as ondas refletidas expressas no aumento do índice de aumentação sem influenciarem a distensibilidade das artérias elásticas, como é o caso da aorta que a velocidade de onda de pulso mais especificamente avalia. O valor do AIx é dependente da rigidez aórtica e é influenciado pela reflexão das ondas da árvore arterial periférica. O AIx é um indicador do aumento do trabalho do ventrículo esquerdo durante a sístole e constitui um indicador mais direto e preciso da vasoconstrição periférica que a velocidade da onda de pulso. Para além disso não é possível excluir a influência da medicação com inibidores do sistema renina angiotensina presente em muitas mulheres com antecedentes de PE na melhoria da rigidez aórtica e na atenuação das diferenças na velocidade da onda de pulso. Assim, em situações em que predomina a vasoconstrição e o aumento da resistência das artérias periféricas é possível ocorrerem alterações no índice de aumentação independentemente da velocidade de onda de pulso como já foi demonstrado por vários autores41.

Como já foi referido, apenas poucos estudos recentes24,42 avaliaram para além do nosso as propriedades arteriais em mulheres com antecedentes de PE, tendo‐o efetuado com metodologia diversa da nossa e com população de dimensões semelhantes. Contudo, a nossa população foi avaliada num intervalo temporal pós gravidez significativamente superior ao dos outros estudos. O nosso estudo apresenta algumas limitações, sobretudo no que se refere à dimensão das populações estudadas e às terapêuticas concomitantes instituídas (sobretudo anti‐hipertensoras) que poderão ter diminuído o poder estatístico discriminante na análise comparativa dos dois grupos. De qualquer forma as diferenças encontradas são fisiopatologicamente coerentes.

Em conclusão, o estudo presente sugere que mulheres com antecedentes (em média de cerca de sete anos) de PE apresentam comparativamente a mulheres da mesma idade sem antecedentes de PE um risco aumentado de hipertensão sustentada e alterações do perfil circadiário da pressão arterial traduzidas na elevação da pressão arterial noturna e na atenuação da redução fisiológica da pressão arterial noturna. Para além disso, nas mulheres com antecedentes de PE observa‐se um aumento das ondas arteriais refletidas e da pressão central aórtica compatíveis com o aumento das resistências artérias periféricas.

Assim, o estudo presente documenta objetivamente que em mulheres com antecedentes de PE ocorrem alterações das propriedades dinâmicas da parede arterial, da pressão central e do perfil circadiário da pressão arterial comparativamente a mulheres sem esses antecedentes, as quais poderão resultar de alterações estruturais e contribuir para o aumento do risco cardiovascular das mulheres com prévia PE. Deste modo, este estudo apoia a estratégia de uma vigilância cardiovascular precoce e continuada de todas as mulheres com história prévia de PE.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.